Bevlogen Guided Care in Baltimore
Voorafgaand aan onze studiereis schreef ik in juni vorig jaar mijn blog over ons bezoek aan de Guided Care Nurse in Baltimore. Graag vertel ik in dit blog meer over onze bevindingen en ga ik in op de vragen die Jan Joost Meijs, Hans Vlek en Hans van Amstel stelden in reactie op mijn vorige blog.
Een reis heeft altijd iets bijzonders. Zet 24 Nederlanders in een busje bij elkaar, rij van Washington naar Baltimore en je hoort een kakofonie aan geluiden. Geen onzin, maar zinnige vragen, ervaringen die gedeeld worden en pittige discussies tussen betrokken huisartsen, onderzoekers, beleidsmakers en verzekeraars. Wat we met elkaar deelden was een nieuwe benadering voor kwetsbare ouderen en mensen met complexe multimorbiditeit. Dat dreef ons naar Baltimore.
Positieve effecten
Is het Guided Care Model ook geschikt voor Nederland? Met deze vraag gingen we naar Baltimore. Veel antwoorden baseren we op een 3-jarig onderzoek onder ruim 900 patiënten in een eerstelijnssetting. De patiënten kregen Guided Care of zaten in een controlegroep. De effecten zijn positief: zowel huisartsen, verpleegkundigen, patiënten en mantelzorgers zijn tevreden. Het aantal opnames en heropnames in ziekenhuizen is gedaald (met respectievelijk 15 % - 49 %) en het aantal bezoeken bij de huisarts en het aantal huisbezoeken is gestegen (met respectievelijk 8% - 9%). De kosten van de inzet van de Guided Care Nurse (96.000 dollar per jaar) wegen op tegen de besparingen (170.000 dollar per jaar).
Deze getallen benaderen wij Nederlanders met de nodige reserves. Het kosteneffectiviteitsonderzoek is beperkt uitgevoerd. Alleen de kosten voor de extra inzet van verpleegkundigen zijn meegenomen, aanvullende kosten (opleiding, organisatie, ICT, ontwikkelings – en implementatiekosten en inzet zelfmanagementinterventies zijn niet meegenomen).
Voor welke mensen is het Guided Care Model toepasbaar?
Dit was een van onze vragen. En vervolgens: hoe vind je deze mensen? In de VS bestaat hiervoor een software systeem dat op basis van zorgkosten en medische diagnoses 25% van de patiënten met het hoogste risico (leeftijd > 65 jaar) selecteert. Dit is ook de wijze waarop de eerste groep patiënten in 2006 een Guided Care Nurse toegewezen heeft gekregen. Anno 2011 deelt de huisarts, samen met de Guided Care Nurse, de nieuwe patiënten in. Het systeem dreigt echter vast te lopen. Patiënten ontvangen Guided Care voor de rest van hun leven. Dit betekent dat nieuwe instroom zeer beperkt kan plaatsvinden en er slechts een selecte groep – met name oudste ouderen met hoge ziektelast en dito kosten- gebruik kan maken van het Guided Care Model. Deze selectie en aanpak zal in Nederland op basis van andere criteria dienen te gebeuren.
Wat is de caseload voor de casemanager?
In de VS heeft een Guided Care Verpleegkundige een caseload van 50 - 60 patiënten. Per huisartsenpraktijk zijn er 15-20 patiënten die in aanmerking komen voor Guided Care. De Guided Care verpleegkundige werkt in de praktijk veelal samen met 3 tot 4 huisartsenpraktijken. Alle verpleegkundigen werken fulltime (40 uur per/week). Gaan we het in Nederland ook redden met een caseload van 50 - 60 patiënten? De geluiden hierover zijn kritisch. Ook in Nederland zullen we een goede kosteneffectiviteitsstudie moeten uitvoeren om de meerwaarde aan te tonen. Hierover wil ik twee dingen zeggen:
- Het moet volgens mij mogelijk zijn om niet méér te zorgen, maar meer rekening te houden met het zelfregelvermogen van patiënten (zie ook onder mijn vorige blog de reactie van Jan Joost Meijs).
- Eerder starten met zelfmanagementondersteuning bij patiënten met een chronische aandoening die al in een zorgprogramma voor bijvoorbeeld diabetes of COPD deelnemen. En hierbij inzetten op preventie van kwetsbaarheid (zie de reactie van Hans Vlek).
Werkt het individueel zorgplan in de VS?
Ook hier waren we benieuwd naar. Hoe werkt een individueel zorgplan bij deze groep kwetsbare, veelal oudere, patiënten? Hoe lukt het om zelfmanagement een prominente plek te geven in het zorgplan? In de VS krijgt elke patiënt een ‘Action Plan’. Een overzicht op A-3 formaat van alle medicatie, gezondheidsdoelen, relevante telefoonnummers en wat de patiënt bijvoorbeeld moet doen bij een ziekenhuisopname. Dit plan hangt bij iedere patiënt op de koelkast. In al zijn eenvoud werkt het ‘Action Plan’ voor de patiënten, mantelzorgers en verpleegkundigen die we gesproken hebben. Maar of het ‘Action Plan’ ook aanzet tot zelfmanagement valt te bezien. De zelfmanagementcursus wordt niet goed bezocht en het ‘Action Plan’ is meer gericht op het bevorderen van therapietrouw dan op het stimuleren van zelfmanagement/zelfredzaamheid. De uitvoering van dat onderdeel kan in Nederland scherper uitgewerkt worden. Een generiek Individueel Zorgplan zoals we dat in Nederland willen gaan toepassen biedt denk ik meer mogelijkheden om patiënten zelf de regie te geven met ondersteuning van een verpleegkundige en mantelzorgers.
Guided Care in Nederland
In Nederland lijkt een goede voedingsbodem te zijn voor het Guided Care Model. Juist de integratie van de 8 elementen van het model bieden goede mogelijkheden tot samenhangende zorg voor mensen met multimorbiditeit. Waarbij er zowel aandacht is voor de eigen kracht en zelfmanagementvermogens van mensen maar ook voor transities en afstemming. Het uitgebreide assessment, met aandacht voor individuele doelen en generieke elementen, kan ook in ons land meerwaarde bieden aan de huidige systemen. We hebben ook twijfels met elkaar gedeeld: Het model ‘op papier’ zag er mooier uit dan de werkelijkheid in de VS. Ook verschilt de inrichting van het Amerikaanse zorgsysteem zo met de Nederlandse situatie dat toepassing van Guided Care in Nederland anders zal uitpakken. Eén Amerikaan kwalificeerde Guided Care in de VS als ‘bandage’ op het falende gezondheidszorgsysteem, met een zwakke eerste lijn, veel onnodige ziekenhuisopnames en veel onverzekerden. Wanneer de 8 elementen van het Guided Care Model gecombineerd worden met de reeds aanwezige goede voorbeelden in Nederland kan Guided Care juist voor mensen met multimorbiditeit leiden tot meer samenhang en integratie van de zorg, afgestemd op het individu.
‘It's the best job I’ve ever had’
De bevlogenheid en enorme betrokkenheid van de Guided Care Nurses bij hun patiënten was indrukwekkend. Een betrokkenheid waarbij soms de grenzen van professionele distantie naar Nederlandse maatstaven overschreden werden en die wij als ‘betuttelend’ zouden classificeren. Maar de bevlogenheid en empathie van de Guided Care Nurses die wij gesproken hebben was wel prachtig om mee te maken en haalde goede herinneringen naar boven aan de tijd dat er in gezondheidscentra met vaste wijkverpleegkundigen werd gewerkt (lees ook de reactie van Hans van Amstel onder mijn vorige blog). De tevredenheid van de verpleegkundigen met hun baan was groot of zoals Kathleen het mij vertelde: ‘It's the best job I’ve ever had’. Wat wil je nog meer?
Over de auteur
Guest
30 juni 2011 om 22:18
Beste Stannie, dank voor deze uitgebreide toelichting. Opnieuw wil ik een pleidooi houden voor de terugkeer van de HBO geschoolde wijkverpleegkundige die nauw samenwerkt met de huisarts.
Die niet alleen zorgt maar vooral de regie heeft. Die geschoold wordt in het begeleiden van mensen in hun laatste levensfase met als centrale vraag: "hoe kunnen wij bijdragen aan uw welzijn?", en daarbij samen optrekt met de huisarts en specialisten ouderengeneeskunde uit verpleeghuizen.
In dat kader was ik diep onder de indruk van het optreden van Joris Slaets, Hoogleraar ouderengeneeskunde in Buitenhof op 15 mei 2011. Die gaf heel nadrukkelijk aan dat voor hem niet levensverlenging waar welzijn het centrale thema zou moeten zijn bij begeleiding. En dat geld maar een keer kan worden uitgegeven en er dus keuzes gemaakt moeten worden. Een aanrader om dit interview te bekijken.
Zelfregelvermogen en zelfmanagement vind ik nogal abstracte begrippen waar ik nog geen beeld bij heb. Wat bedoel je daar precies en welke mogelijkheden zie je?
Hans van Amstel
Guest
01 juli 2011 om 08:46
Beste Hans,
Dank je wel voor je reactie. Ik ben het met je eens dat een wijkverpleegkundige de rol van Guided Care Nurse prima kan vervullen. Nauwe samenwerking met de huisarts - bij voorkeur in de huisartspraktijk - is een belangrijke voorwaarden. Ook HBO-geschoolde praktijkondersteuners of ouderenverpleegkundigen kunnen deze rol waarmaken. Zelfmanagement is voor mij geen abstract begrip maar gaat het over de manier waarop je als mens invloed kan uitoefenen op je eigen verzoring, je gezondheid en welzijn. Het geeft ouderen en chronisch zieken meer mogelijkheden om zelf die verantwoordelijk te nemen. Bij mensen met multimorbiditeit gaat het o.a. om het innemen van de juiste medicatie (vaak een hele waslijst) maar ook over zaken die ons allemaal aangaan: wat zal ik eten, wat ga ik doen vandaag, met wie heb ik contact vandaag. Allemaal zaken die belangrijk zijn voor ons welzijn. Welke keuzes maak je hierin en hoe beinvloeden die keuzes mijn gezondheid en welbevinden. Met zelfregelvermogen bedoel ik dat de ene mens die keuze makkelijk zelf kan maken en een ander hier hulp bij nodig heeft. Joris Slaets ga ik zien, dank voor de tip! Stannie