Een individueel zorgplan op de koelkast

Eenvoud is fijn. Zeker als je chronisch ziek bent, meerdere aandoeningen tegelijk hebt (multimorbiditeit) en moeite hebt om het overzicht te behouden. Een simpele vorm van het individueel zorgplan is juist voor deze groep patiënten van belang.

My action plan

In de Verenigde Staten is voor chronisch zieken met multimorbiditeit het ‘My action plan’ ontwikkeld. Een variant op ons individueel zorgplan. Het bestaat uit één vel papier dat ze op de koelkast plakken. Hierop staat de belangrijkste informatie voor de patiënt. Nu heb ik niet zo’n Amerikaanse koelkast, maar het idee spreekt me wel aan. De vorm is eenvoudig en doeltreffend.

Persoonlijke doelen

In een 'actieplan' staan de belangrijkste gezondheidsdoelen van de patiënt. Zo’n plan is écht van de persoon zelf, dat is de kracht. De doelen kunnen heel verschillend zijn. De een wil fysiotherapie om wandelingen te kunnen maken. De ander wil zelfstandig naar het winkelcentrum en daar fit aankomen. In dat geval is een scootmobiel een betere oplossing.

Guided Care Model

De Amerikaanse Guided Care verpleegkundige zet dit hulpmiddel in bij chonisch zieken met multimorbiditeit. Het ‘My action plan’ is daar een onderdeel van het Guided Care Model. In Nederland zou het ‘actieplan’ kunnen dienen als een van de verschijningsvormen van een individueel zorgplan. Voordelen van een dergelijk zorgplan zijn dat het alle informatie, klachten en behandelingen van een patiënt bundelt en kan ‘meegroeien’ met het ziekteverloop van de patiënt.

Ervaringen opdoen

Samen met zorgprofessionals onderzoekt Vilans de mogelijkheden van een individueel zorgplan. In vijf pilotprojecten waarin we het Guided Care Model implementeren doen we onder andere ervaringen op. Daarnaast verzamelen we ervaringen en ideeën via de social media.

Gebruikerseisen

Terug naar het ‘actieplan’ op de koelkast. Ik vind het een goed concept, omdat het aansluit bij de behoeften van de gebruiker. En daar gaat het wat mij betreft om: een zorgplan moet voldoen aan de gebruikerseisen van de patiënt.

Wat zijn dan die gebruikerseisen? Bij de vijf huisartsenpraktijken waar van start zijn gegaan met het Guided Care Model, spraken we over de beoogde patiëntengroep. Het gaat om mensen met meerdere ziekten, die moeite hebben om met hun situatie om te gaan. Vaak spelen er problemen mee van andere aard, zoals sociale en cognitieve beperkingen. Voor hen kan een individueel zorgplan een bruikbaar hulpmiddel zijn, maar dan wel in de juiste vorm. Vanuit het patiëntenperspectief hebben we de belangrijkste gebruikerseisen geformuleerd voor een individueel zorgplan:

• Haalbaar: Ik heb drie chronische ziekten en tal van andere (gezondheids)problemen: in mijn individueel zorgplan moeten zaken staan die voor mij haalbaar zijn. Het lukt me nooit om alles aan te pakken wat de specialisten zeggen.
  
• Handig: Mijn individueel zorgplan moet handig in elkaar zitten. Ik wil dat er goede informatie in staat over mij en mijn situatie, maar vooral niet teveel. Dan zie ik door de bomen het bos niet meer.
  
• Op tijd aan de bel trekken: Ik denk bij veel dingen dat het er wel bij zal horen. Als er in mijn individueel zorgplan staat wanneer ik de dokter moet bellen, bijvoorbeeld bij diarree, is dat een steuntje in de rug. Dan weet ik dat ik mij niet aanstel. En zo voorkom ik erger. 
  
• Leesbaar: Ik zie slecht en moet mijn individueel zorgplan wel kunnen lezen.
  
• Begrijpelijk: Duidelijke plaatjes helpen als je niet goed kunt lezen of als je wat in de war bent. Ook liever geen moeilijke woorden.
  
• Hulp: In mijn individueel zorgplan moet heel duidelijk staan wie ik waarvoor kan bellen, met de nummers erbij. Zo weet ik altijd bij welke hulpverlener ik terecht kan.

Voldoet het ‘actieplan’ op de koelkast aan deze eisen? Heeft u andere eisen? Oordeelt u zelf. We hebben een digitale versie ontworpen voor de Nederlandse situatie. Bekijk Mijn Actieplan (pdf). We zijn benieuwd naar uw reactie.