Op bezoek bij de Guided Care Nurse in Baltimore
In juni 2011 reist een groep van 25 Nederlanders naar Baltimore (Verenigde Staten) voor een studiereis over Het Guided Care Model. In Baltimore werken speciaal opgeleide Guided Care Nurses al enige tijd met dit model, dat ‘optimale zorg op maat’ biedt voor chronisch zieken met multimorbiditeit en hun naasten. Onze groep bestaat uit onderzoekers, beleidsmakers, verzekeraar en hulpverleners uit het hele land. Zij kennen de patiëntengroep als geen ander. Hun worsteling met het inrichten van de zorg voor deze groep was voor mij aanleiding om op zoek te gaan naar een ‘andere benadering voor Multimorbiditeit’.
In elkaar grijpende ziektes en problemen
In mei 2011 schreven we in Medisch Contact (externe link) dat 15-20% van de chronisch zieken te maken heeft met een ‘Spaghetti’ van in elkaar grijpende ziektes en problemen. Voor deze groep schiet een aanpak via de huidige diseasemanagementprogramma’s veelal tekort. Het onderstaande Spaghettimodel van Vilans laat dit proces zien. Wij denken dat voor de patiëntengroep in de ‘spaghetti der multimorbiditeit’ een andere benadering nodig is: geen diseasemanagement maar casemanagement. Voor deze kwetsbare groep patiënten is een casemanager nodig om de zorg te integreren en aan te passen aan de specifieke vragen en situatie van de patiënt en diens mantelzorger.
Klik op de afbeelding voor een vergrote weergave.
Guided Care Model
Het Guided Care Model is in mijn ogen een veelbelovend, nieuw model van casemanagement. Chad Boult, de bedenker van Guided Care, heeft de beste ideeën over zorg voor chronisch zieken op een slimme manier gecombineerd. Je zou het Guided Care Model kunnen omschrijven als een combinatie van:
- het Chronic Care Model
- de "Chronic Disease Self-management (CDSM)” cursus, ontwikkeld door Kate Lorig
- theorieën over transities in de ouderenzorg van Eric Coleman
De zorg wordt geleverd vanuit de eerste lijn. De Guided Care Nurse, vergelijkbaar met de rol van de casemanager, vervult een cruciale rol. Zij is vertrouwenspersoon en aanspreekpunt. Patiënten kunnen altijd bij haar terecht.
Ideaal voor Nederland?
Het Guided Care Model lijkt ideaal voor Nederland. We hebben een sterke eerstelijnsgezondheidszorg met goed opgeleide verpleegkundigen die de rol van een Guided Care Nurse zo zou kunnen vervullen. Maar er zijn nog vele vragen, ik noem er hier drie:
- De meest centrale vraag is natuurlijk: voor welke mensen is het Guided Care model het meest toepasbaar? En hoe vind je deze mensen?
- Wat is de caseload voor de casemanager? In de VS heeft een Guided Care verpleegkundige een caseload van 50 a 60 patiënten met chronische ziekten en multimorbiditeit. Is dat ook haalbaar en wenselijk in Nederland?
- Hoe werkt het individueel zorgplan in de VS bij deze groep kwetsbare veelal oudere patiënten? Lukt het om zelfmanagement een prominente plek te geven in het zorgplan?
Wilt u meer weten? Lees de artikelen over Het Guided Care Model en Het Chronic Care Model.
Na 11 juni vertel ik u meer. Mocht u mij een vraag willen meegeven dan kan dat zeker. Stel uw vraag in een reactie op dit Blog. Tot over twee weken?
Over de auteur
Guest
05 juni 2011 om 06:03
Stannie, mooi stukje waarbij je een van de puzzelstukjes van de toekomst van de zorg beschrijft: namelijk de complexe chronisch zieke (en zijn omgeving) die niet voldoende zelfredzaam meer is om het met gestandaardiseerde zorg te redden.
Even kort een algemene reactie en dan een reactie op je vragen (voorzover ik hier iets zinnigs over kan zeggen vanuit de management positie :-))
Ik merk dat we op het omslagpunt in de zorg zitten waarbij voor mij de cruciale vraag is of we voor alle vormen van zorg naar gestandaardiseerd maatwerk gaan= zorgaanbod conform de geldende standaarden (NHG standaard, KNGF Richtlijn, Zorgstandaarden DM, COPD etc) en dan op maat gemaakt naar het zelfregelvermogen van de patient en zijn omgeving. Gezien de prijsdruk in de zorg kunnen wij het ons niet permitteren om iemand onnodig te VEEL zorg te leveren!!! Voor mij staat het als een paal boven water dat iemand die bijvoorbeeld zijn eigen bloeddruk, diabetes, astma etc zelf kan managen, dit ook in hoge mate zelf MOET gaan doen. Dit om tijd vrij te krijgen voor de zorg voor mensen die het niet zelf kunnen. Dit is volgens mij een omslag in denken die we nog niet kunnen en willen maken en dus verslechtert de zorg over de hele breedte als we niet oppassen. Dit is overigens geen tweedeling in de zorg naar rijk en arm maar een eerlijke verdeling naar zelfregelvermogen! Je begrijp dat die niet alleen voor chronisch zieken maar ook voor preventie (leefstijl) en basisgeneeskundige zorg geld.
Dan antwoord op je vragen
1. Welke mensen: iedereen met een serieus gezondheidsprobleem (kan 1 of meerdere chronische aandoeningen zijn, maar ook flinke ongezondheid en geen zelfredzaamheid!) die niet zelfredzaam genoeg meer is met zijn partner/mantelzorgers.
Hoe vindt je die: Je kunt starten met een uitdraai uit het huisarts informatie systeem waarbij je begint bij multimorbiditeit (2 of meer chronische aandoeningen), zorgconsumptie en structureel aantal zorgverleners in beeld. Op basis van deze lijst kun je aan alle betrokken professionals vragen om een cijfer te geven voor de zorg en voor de kwetsbaarheid van de patient en zijn omgeving. Zo krijg je een snelle eerste indicatie van de mensen at risk. En dan kun je een wijkverpleegkundige op bezoek laten gaan voor een zelfredzaamheid onderzoek op alle domeinen. Dit bezoek zou moeten bestaan uit een patient/familie gesprek plus een aantal gestandaardiseerde vragenlijsten over ziekte, welbevinden, ADL etc.
Dit kan eenvoudig geregeld worden als je wilt.
En gewoon starten is het motto! en leren van je fouten/ervaringen.
2. Caseload hangt sterk af van wat je deze "guided care verpleegkundige' allemaal zelf wilt laten doen in de zorg. Als iemand alleen coordineert en de verbindings officier is denk ik dat ik zelf me kan voorstellen dat 1 uur per patient per week gemiddeld nodig is. Zeker als je een vast bestand hebt in zorg. Nieuwe klant en opstarten zorgcoordinatie kost veel meer tijd (8-10 uur schat ik voorzichtig in gedurende 2 weken) klanten in zorg kost minder. Ik vind wel dat er wekelijks contact (telefoon, langsgaan, webcam) moet zijn!
Als ik dit vertaal naar de praktijk denk ik dat op dit moment gezien het nieuwe 30 patienten het maximum is voor 1 FTE!
3. Zeker als je het over multimorbiditeit en problemen op alle levensdomeinen: zorg, natje-droogje, sociaal etc hebt, denk ik dat het individueel maatwerk is, waarbij richtlijnen en zorgstandaarden onderlegger zijn. Ik denk dat je moet starten met een goede inventarisatie (gestandaardiseerd) op de domeinen wonen-welzijn-zorg, dan met patient en omgeving keuzes moet maken voor de inzet per jaar (een soort jaarplan: waar gaan we aan werken) en dan meteen ook afspraken wie doet wat. Je neemt alleen over waar de patient en/of zijn omgeving het niet langer kan. Wat mij betreft gaat het hier dan ook om zelfredzaamheid en zelfmanagement: dus zelf doen wat je nog zelf kunt maar dan wel tegen het licht van wat het je kost aan inspanning en energie. Als iemand met zijn/haar partner de hele dag zelf bezig is met zorgverlening/zorgondersteuning en geen leuke sociale dingen meer kan doen vanwege tijd/energie gebrek is dat wat mij betreft te ver doorgeschoten in zelfmanagement.
Conclusie: prachtig verhaal/model waar we niet te lang over moeten vergaderen en overleggen en vooral met wat er al is in 2-3 maanden moeten gaan proefdraaien!
Dus van denken naar doen en dan goed leren van je ervaringen zou ik voor zijn.
Guest
10 juni 2011 om 16:10
Pittige tante! Dat is de belangrijkste indruk die de Guided Care Nurse op me maakte toen ik, deel uitmakend van Stannie's groep, bij haar op bezoek was. Gedreven, deskundig, betrokken, competent. Pracht professionals, de groep Guided Care Nurses die we ontmoetten. Ik herkende in hen de groep Ouderenverpleegkundigen waarmee ik tot eind 2009 als praktiserend huisarts in het gezondheidscentrum Withuis samenwerkte. Maar, er waren ook bedenkingen. Over de afhankelijkheid die we zagen bij de patiënten die we spraken, over de beperkte mate waarin men in het Guided Care project er in geslaagd is zelf management een goede plek te geven. Het individuele zorgplan was vooral een reminder voor de betrokken patiënten over naleving van de voorschriften m.b.t. medicatiegebruik, vochtintake e.d.
Het bezoek riep bij mij ook indringende vragen op over de wijze waarop we selectieve preventie kunnen inrichten zodat we mensen die at risk voor kwetsbaarheid zijn herkennen voordat we zorg, al dan niet gemodelleerd naar het Guide Care Model, moeten inzetten. Want met de caseload van zo'n 60 patiënten per nurse die in Baltimore werd gerealiseerd en die vergelijkbaar is met de case-load in de zorgprogramma's voor kwetsbare ouderen in nederland, halen we ons een enorm haalbaarheidsprobleem op de hals! Zoveel pittige tantes hebben we immers niet in nederland. Jan Joost Meijs krijgt het met zijn 30 mensen per FTE helemaal zwaar.
Preventie van kwetsbaarheid is waar we op in moeten zetten! Dat is voor mij de uitdaging waar we voor staan. Tom Poes, verzin een list!
Guest
17 juni 2011 om 08:31
Een prachtig, herkenbaar verhaal. Het doet me denken aan de situatie van 30 jaar geleden. Een vaste wijkverpleegkundige verbonden aan het gezondheidscentrum of het home-team. Daardoor een goede afstemming tussen Care en Cure. Gelukkig zien we deze retro-zorg op veel plaatsen terugkomen. Je zou verwachten dit ook veel kosten kan besparen en dat de guided care nurse zichzelf kan terugverdienen. Is daar onderzoek naar gedaan? Veel succes met het vervolg.