Van Diseasemanagement naar Gezondheidsmanagement
Werken aan je gezondheid is makkelijker gezegd dan gedaan. Dat bleek laatst weer toen ik een dagje meeliep met Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige in een huisartspraktijk in Amsterdam-Oost. Op het spreekuur kwamen drie patiënten met overgewicht. Alledrie waren op de hoogte van de gezondheidsrisico's en wisten wat ze daaraan konden doen. Toch was het in de afgelopen twee jaar niet gelukt om hun gezondheid te verbeteren. Hoe komt dat? En welke rol neem je als praktijkverpleegkundige in dit proces? Leg je de patiënt de keuze voor: wat wilt u, met het oog op de risico’s van overgewicht? Respecteer je de keuze, als de patiënt besluit er niks aan te doen?
Leefstijl onveranderd
Deze situatie is herkenbaar. Ook in het ZonMw-programma Diseasemanagement Chronisch Ziekten kwam vaak ter sprake dat patiënten er niet in slaagden hun leefstijl te veranderen. Op dinsdag 20 maart sloten we het driejarig project af, waarin 22 praktijkprojecten gewerkt hebben aan de implementatie van zorgstandaarden en het realiseren van integrale zorg.
Vooruitgang geboekt
Op de slotconferentie blikten we terug en keken we vooruit. We hebben intensief met elkaar gewerkt, ervaringen gedeeld, successen behaald, maar we zijn nog niet klaar. Op alle onderdelen van het Chronic Care Model zien we verbeteringen, die vooral gerealiseerd zijn door de inzet, bevlogenheid en creativiteit in de projectteams. Veelal zonder integrale financiering hebben zij de zorgstandaarden voor CVRM, COPD, Diabetes en Psychische problematiek geïmplementeerd. De beste resultaten zijn bereikt op die onderdelen die passen in het professionele domein van de zorg: de inrichting van het zorgproces, het multidisciplinair werken, de rol van de centrale zorgverleners, nascholing en ICT.
Chronic Care Model - klik op de afbeelding voor een vergrote weergave
Zelfmanagement stagneert
Kritischer ben ik over de geboekte resultaten op zelfmanagement en de integratie van het patiëntenperspectief. Ook hierin hebben de 22 projecten en Vilans vanuit de begeleidende rol, veel geïnvesteerd. Maar er lijkt een stagnatie op te treden.
Cultuuromslag net gestart
De afgelopen jaren hebben we hard met elkaar gewerkt om zelfmanagementmethodieken en ondersteuningsmateriaal te ontwikkelen. Professionals zijn geschoold, individuele zorgplannen en zelfmanagementinterventies liggen klaar voor gebruik. Daar kan het niet aan liggen. Maar zoals zo vaak is de praktijk weerbarstiger. Zelfmanagement vergt ook een cultuuromslag in het denken en handelen van patiënten en professionals. Die cultuuromslag is nog maar net gestart.
Patiëntenperspectief nog beperkt
In de chronische zorg is het resultaat van de behandeling in belangrijke mate afhankelijk van de bijdrage van de chronisch zieke zelf. Leefstijl, therapietrouw, zelfmanagement en de eigen verantwoordelijkheid horen bij het leven met een chronische aandoening. Toch zijn we er maar mondjesmaat in geslaagd de eigen rol van de patiënt centraal te stellen. Nog steeds staat het denken vanuit de ziekte centraal en kijken we onvoldoende naar wat de patiënt belangrijk vindt.
Focus op gezondheid
Daarom pleit ik voor een verschuiving van de focus van ‘diseasemanagement’ naar ‘gezondheidsmanagement’. In het gezondheidsmanagement dat ik voor ogen heb, is de patiënt, of liever: de burger, de hoofdverantwoordelijke voor zijn eigen gezondheid. Hij bepaalt grotendeels zelf hoe zijn leven met de chronische ziekte eruit ziet en welke keuzes hij maakt. En de professional? Die vraagt, luistert, coacht en stimuleert de patiënt. In die coachende rol gaat het niet zozeer om de ziekte maar veel meer om het leven van de patiënt.
Andere keuzes?
Zouden praktijkondersteuners als Christien anders handelen en andere resultaten bereiken vanuit gezondheidsmanagement? Zij is een praktijkverpleegkundige die al veel vraagt, luistert en coacht en haar vak goed verstaat. Zouden patiënten zich eerder verantwoordelijk voelen voor hun eigen gezondheid als we niet de ziekte als uitgangspunt neemt, maar iemands leven met een chronische ziekte? Als de veelheid aan uitkomstindicatoren binnen het HIS ook over kwaliteit van leven gaat? Draagt dat perspectief bij aan het maken van andere keuzes en een andere dialoog in de spreekkamer? Ik ben benieuwd hoe collega-professionals in de zorg voor chronisch zieken hier tegenaan kijken. Ik zie jullie reacties met belangstelling tegemoet.
Lees meer over de bevindingen van 3 jaar diseasemanagement in het artikel 'Cultuuromslag voorwaarde voor goed zelfmanagement' (pdf) verschenen in het meinummer van vaktijdschrift De Eerstelijns.
Over de auteur
Rya Ypma
dietist , medisch centrum Oud West Nijmegen
17 mei 2012 om 11:21
Ik loop warm bij het laatste stuk dat kwaliteit van leven het uitgangspunt zou moeten zijn. In de voeding loop ik daar natuurlijk heel sterk tegen aan.
Hoeveel druk er op de voeding kan komen te staan is enorm. Van goed of fout doen. Hoe realiseer je dat iemand vertrouwen krijgt in zijn keuzes maar ook kan accepteren dat iets niet lukt. Ik ben blij als iemand na jaren lijnen nu ontspannen kan eten en kan ervaren ' het is genoeg', hetgeen ze wilde graag wilde. gewoon kunnen kiezen en eten. Maar het gewicht neemt niet af, maar blijft stabiel.Daarnaast is ze meer gaan bewegen. Ik vind dat ik mijn werk goed gedaan heb, maar ik zal afgerekend worden op het BMI. Daarnaast is zo'n proces niet in enkele weken klaar. Hoe luister ik naar de vragen en de verlangens die mensen hebben met het eten en hun ziekte. Kan ik daar verandering of acceptatie in realiseren.
Rya Ypma
(ik heb een boekje geschreven i.s.m. Machteld Huber arts-onderzoeker van het Louis Bolkinstuut) over Eten met aandacht maar vooral de ondertitel Doe ik het goed of doet het me goed is voor leidend in mijn werk, omdat dit voor mij het ondersteunen is in zelfmanagment) www.louisbolkinstituut.nl/publicaties.
John Dierx
beleidsonderzoeker en -adviseur , Knowhow2share
17 mei 2012 om 11:52
Deze omslag in denken sluit heel nauw aan bij de gedachtengang die Klazien Horstman (MUMC) al heel lang aanhangt zeker na haar evaluatie van het project Hartslag Limburg. Sluit ook goed aan bij de ontwikkeling van Salutogenese (als tegenhanger van Pathogenese) zoals dat door onder andere Lenneke Vaandragen (WUR) meer naar voren wordt gebracht. Maakt dit het gemakkelijker om uit te voeren? Nee want er heerst steeds meer een soort sociale druk dat iedereen gezonde keuzes moet maken. Met wetten en regelgeving doen we hier als overheid hard aan mee. Dus de vrije keus is eigenlijk geen vrije keus meer. Maar hoe wil je gezonde keus kunnen maken als de professionals elkaar steeds meer gaan tegenspreken? Eet fruit want dat is gezond, maar niet te veel want dan gaan je tanden eraan. Eet meer vis maar de vis bevat steeds meer afvalstoffen uit de zee en daarmee dus weer niet goed. Dat mensen die het toch al moeilijk vinden om te kiezen dan maar gewoon niet voor gezond kiezen lijkt me nogal logisch.
Ik ben dus erg voor gezondheidsmanagement maar meer nog voor leefmanagement. Op zoek naar de balans. Wat een cliënt wil is voor die cliënt ook vaak een zoektocht. De cliënt met al zijn/haar ervaringen vereist een meer integrale aanpak op meerdere levensgebieden. Wellicht dat het steuntje op het ene levensgebied een cascade in werking brengt die aanpak van de andere ook mogelijk maakt. En nog steeds geldt: heeft een mens dan de vrijheid om te zeggen"Ik weet het allemaal maar ik heb er gewoon geen zin in en wil leven zoals ik dat wil en de consequenties aanvaarden"? Durven wij als professionals dat aan?
Robert Vening
hoofd Inhoud en Organisatie van Zorg , Stichting Gezondheidscentra Einhoven
18 mei 2012 om 17:14
Ik deel Stannie´s analyse van Diseasemanagement naar Gezondheidsmanagement maar ben minder teleurgesteld over het resultaat ! Je moet het eerste goed kunnen om met het tweede aan de slag te gaan. In mijn ogen is het fundament bij veel projecten gelegd : de implementatie van Diseasemanagementprogramma´s in de eerstelijn! We weten al geruime tijd als je dat gaat doen, dit op langere termijn gezondheidswinst gaat opleveren: voor dat effect moeten we dus nog even geduld hebben ; kijk maar naar de resultaten in de UK en de VS ( bij Kaiser Permanente).
Het is duidelijk : de overheid, de zorgverzekeraars, een deel van de hulpverleners en ik ook zelf kunnen niet tevreden zijn wanneer patiënten niet kiezen voor hun eigen verantwoordelijkheid en het heft niet in eigen hand nemen. Mooi gezegd , maar niet gemakkelijk gedaan. Dat betekent - zoals aangegeven- een cultuuromslag voor professional en patiënt / cliënt. Gedragsverandering is lastig maar staat daarbij voorop : respect voor de eigen keuze van de patiënt / cliënt en de rol van coach voor de hulpverleners. Tegengestelde impulsen brengen alom nog verwarring: een zorgverzekeraar die afrekent op prestatie-indicatoren maar wel aangeeft dat zelfmanagement moet en in het kader van de financiële druk aangeeft “ het is te duur: misschien gaan we er wel niet mee door” ; een overheid die inconsequent is in het stoppen – met – roken beleid, maar wel klaagt over oplopende kosten ( wat een gezondheidswinst met kostenreductie als mensen stoppen met roken!) en de patiënt die zich moet verdiepen in z´n eigen suikerziekte terwijl die zich eigenlijk niet ziek voelt. Ingewikkelde trajecten waar we nu zo´n beetje pas aan toe beginnen te komen, maar waar in mijn ogen al te hoge verwachtingen waren kort naar de start van de Diseasemanagementprogramm´s: samenwerken is al een klus, laat staan gedragsveranderingen waar patiënt en hulpverlener in moeten samenwerken.
Gaat het dan niet lukken ? Vast en zeker wel ! Maar het heeft nog even tijd nodig. Zelfmanagement is niet te vangen met handige ict – toepassingen, dat zijn slechts hulpmiddelen maar is het bewustzijn van hulpverlener en patiënt dat de patiënt / cliënt aan het roer staat met de daarbij behorende verantwoordelijkheid. We weten dat de kwaliteit van leven van patiënten met een chronische aandoening toeneemt als ze zelf de regie kunnen voeren. Daar moeten we het over hebben. Daar moeten we voor getraind worden en geloven in eigen kracht van mensen met inzet van lotgenoten die voor dezelfde keuzes hebben gestaan. Duidelijke signalen: b.v. bij stoppen met roken wordt u geholpen, laat je als tiener niet voor de gek houden door er aan te beginnen en als je het doet of blijft doen : kost het je geld . Maar dan moeten we samen optrekken : locale hulpverleners, gemeente, zorgverzekeraars, GGD, landelijke overheid en patiëntenorganisaties met PR, in de communicatie, beleid en ook met de hulpmiddelen – ja zeker die helpen - waarbij we de nog steeds te gebrekkige elektronische communicatie in de gezondheidszorg niet moeten vergeten : radicaal anders aanpakken en geen geld meer stoppen in systemen die niet goed of willen communiceren. De eerste projecten met een brede maatschappelijke insteek worden zichtbaar: in Zuidoost Brabant projecten gericht op integratie van formele en informele zorg vanuit het netwerk met inschakeling van ervaringsdeskundigen en zelfhulp. Ja dan zijn we de gezondheid van de bevolking aan het managen met de mensen zelf aan het roer. Er gaat veel in de komende jaren veranderen.
Christien Kuiper
Praktijkverpleegkundige
21 mei 2012 om 17:36
Een aanvullende reactie van Christien Kuiper:
Als reactie op de inhoud kan ik alleen maar aanvullen dat de patiënten vaak wel denken iets te doen en een plan hebben (m.b.t. overgewicht b.v.) maar (nog) geen resultaten boeken (terugval, afleiding). Ze
maken vaak wel de keuze er wat aan te willen doen, maar vaak stagneert het in de uitvoering. Dat is een volgend probleem.
De persoonlijke cultuuromslag willen ze misschien wel maar kunnen ze (nog) niet maken. Ik zie een belangrijke rol voor mijzelf (de praktijkverpleegkundige) om hiermee aan de slag te blijven. Na langere tijd kan de omslag alsnog komen. Maar het ligt aan de patiënt hoe lang dat duurt en of het wel gebeurt.
Ik denk dat gezondheidsmanagement al heel dichtbij komt bij wat ik doe (althans wil doen). Dat we vooralsnog alleen de patiënten uitnodigen op basis van hun "disease". Ik laat de keuzes altijd bij de patiënt en daarom is het zo moeilijk veel te willen, zoals individuele zorgplannen. De
patiënt moet zelf eerst ook om, en wil meestal geen plan als zodanig.
Dan kan ik dat alleen maar respecteren en contact houden. Ik ben dan de klantenbinder, in de hoop de klant in zicht te kunnen houden. Wellicht heb ik later meer ingang. Blijft heel interessant hierover te praten, we moeten er zeker mee aan de slag blijven.
groetjes Christien
Rinie Gielen-Biemans
23 mei 2012 om 17:42
Vanuit patiëntenperspectief bekeken:
ik ben een mens met meerdere chronische ziektes, vele operaties, problematisch stoma. Ik kom vaak bij specialisten en bij ieder van hen moet ik het (niet!)-goede stukje van mijn lijf vertellen. Zij doen stuk voor stuk vreselijk hun best voor mij, onderzoeken, bloedprikken en medicijnen. Maar... nooit vraagt er iemand aan mij hoe ik reil en zeil in mijn dagelijks leven. Toen ik het een tijdje niet meer aankon en onder tranen vertelde "ik trek het niet meer", werd daar niet op gereageerd.
Het zou heel erg fijn zijn als er een persoonlijk zorgplan wordt gemaakt, met aandacht voor de mens die ik ben.
Vaste controles hoeven van mij niet zo dringend, als het wat beter gaat hoef ik wat mij betreft geen 120 km te reizen om dat te vertellen. Bloed prikken kan ook in het plaatselijk ziekenhuis. Wel zou het goed zijn om op korte termijn een afspraak te kunnen krijgen als ik (door ervaring wijs geworden) voel dat het niet goed gaat!
Soms voel ik me een roepende in de woestijn, zijn er die nog meer?