Een individueel zorgplan introduceren

De introductie van het werken met individuele zorgplannen past binnen een brede visie op zelfmanagement. Het gaat niet alleen over de medische aspecten, maar juist ook over sociale en emotionele aspecten in het dagelijks leven met een chronische ziekte. Van zorgverleners en patiënten vraagt dit een andere rol. Of je nu gebruik maakt van ziektespecifieke of generieke individuele zorgplannen, de werkwijze is generiek en richt zich op het dagelijks leven van patiënten.

Lerende organisatie

Het introduceren van het werken met individuele zorgplannen brengt een kanteling van de zorgverlening met zich mee. Het is onderdeel van een cultuuromslag die niet van de ene op de andere dag gerealiseerd is. Het begint met kleine stapjes in een omgeving die zorgverleners stimuleert om te leren van ervaringen, daarover in gesprek te gaan en uit te proberen wat wel en niet werkt. Dat kost tijd, is soms lastig en vraagt doorzettingsvermogen.

Persoonsgerichte zorg

Bij het werken met individuele zorgplannen is de frequentie van het contact afgestemd op de behoeften van de patiënt. De ene patiënt heeft meer of minder begeleiding nodig dan de andere. Ook de manier van begeleiding en contact kan verschillen. Dit kan consequenties hebben voor de manier van organiseren en voor de verantwoording naar de zorgverzekeraar. Bij het introduceren van het werken met individuele zorgplannen kan er een spanningsveld ontstaan in de protocollaire zorg. Bij protocollaire zorg staat de frequentie van de contactmomenten vaak al vast, bijvoorbeeld één keer per jaar of elk kwartaal. Bij persoonsgericht werken met individuele zorgplannen is de vorm en frequentie van het contact flexibel.

Het introduceren van het werken met individuele zorgplannen begint met het opstellen van een visie en realistische doelen. Onderstaande vragen helpen je om dit goed aan te pakken.

1. Hoe sta je als zorgverlener tegenover zelfmanagement en individuele zorgplannen?
   Werken met individuele zorgplannen is onderdeel van het begeleiden van patiënten bij zelfmanagement. Hoe denken de zorgverleners in jouw praktijk over zelfmanagement? En is voor iedereen duidelijk wat werken met individuele zorgplannen inhoudt? Formuleer een gezamenlijke visie als vertrekpunt. Wat is nodig om deze weg in te slaan en het draagvlak te versterken?
2. Wie betrek je bij de introductie?
   Welke zorgverleners wil je betrekken bij de introductie? Een multidisciplinaire aanpak met de huisarts, praktijkondersteuner, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en eventueel anderen heeft de voorkeur. Zijn er zorgverleners die de rol van ambassadeur op zich willen nemen? Communiceer over wat de bedoeling is en waarom jullie voor deze aanpak kiezen. Betrek in de voorbereidingsfase ook patiënten bij het proces en leer van hun feedback.
3. Met welke patiënten begin je?
   Bepaal met welke patiëntengroep jullie willen beginnen: patiënten met een bepaalde chronische ziekte of patiënten die in een bepaalde periode op het spreekuur komen? Kies je voor een ziektespecifieke benadering of juist generiek? Begin met een beperkt aantal patiënten en breid het aantal gaandeweg uit. 
4. Wat zijn aandachtspunten bij de implementatie?
   Maak een plan hoe jullie met individuele zorgplannen aan de slag willen gaan. Wie doet wat? Welke contactmomenten zijn nodig om ervaringen te delen en te leren van elkaar? Hoe evalueer je de nieuwe werkwijze onder patiënten en zorgverleners? Voor het werken met individuele zorgplannen heb je bepaalde competenties nodig, zoals het kunnen toepassen van motiverende gesprekstechnieken. Wees alert dat hiervoor scholing nodig kan zijn. Wees ook alert op de inbedding in de reguliere zorg. Als het individueel zorgplan iets is ‘wat zorgverleners ook nog moeten doen om af te vinken voor de zorgverzekeraar’, dan gaat het niet werken. 
5. Hoe ga je verder na de eerste ervaringen?
   Hoe hou je zorgverleners gemotiveerd als de eerste ervaringen niet meteen positief zijn? En wat doe je als de resultaten tegenvallen? Stimuleer en faciliteer het bespreken van casuïstiek en oefen met een acteur. Breid geleidelijk aan het aantal patiënten verder uit en ontwikkel de werkwijze door. Heb oog en oor voor wat lastig is. Stel waar nodig de verwachtingen bij, maar blijf trouw aan jullie koers en de visie.
6. Welke producten kies je ter ondersteuning?
   Er zijn verschillende voorbeelden van individuele zorgplannen. Probeer uit wat werkt en vraag patiënten wat hen prettig lijkt. Aandachtspunt bij een ziektespecifiek product is dat je een brede, persoonsgerichte insteek kiest in het proces van individuele zorgplanning. Let er bij digitale zorgplannen op dat de patiënt toegang heeft tot het systeem of biedt hem een printversie aan. Het vergroot de kans van slagen als de patiënt zich eigenaar voelt van ‘zijn’  individueel zorgplan.

Het resultaat is dat het voor alle betrokken zorgverleners duidelijk is wat er wordt bedoeld met het werken met individuele zorgplannen en wat hun rol erin kan zijn. Werken met individuele zorgplannen staat op de agenda. Er is een plan voor de implementatie en evaluatie en de aandachtspunten zijn helder.

Het werken met individuele zorgplannen vraagt vervolgens blijvende aandacht. Individuele zorgplannen zijn niet iets om eenmalig af te vinken. Het vraagt doorlopende aandacht en bijstelling. De invulling van de zorg kan erdoor veranderen. Dit vereist vertrouwen van zorgverzekeraars in de zorgverlener en het deels kunnen en mogen loslaten van protocollen en afvinklijstjes. Dat komt het persoonsgerichte gesprek ten goede.

Documenten

Handreiking bij het individueel zorgplan voor vasculair risicomanagement (VRM) (externe link). In deze handreiking lees je hoe je een individueel zorgplan opstelt, samen met de patiënt.

Handreiking bij het individueel zorgplan diabetes (pdf). Een praktische handreiking voor zorgverleners om aan de slag te gaan met het individueel zorgplan diabetes.

Zorgplan op maat vergt andere werkwijze (pdf). Artikel over ervaringen met het werken met Zorgplan Vitale Vaten, verschenen in Medisch Contact (juli 2012)

Eindrapport implementatie en evaluatie Zorgplan Vitale Vaten (pdf). Implementatie en evaluatie 10 huisartsenpraktijken (dec 2011)
Individueel Zorgplan: de voorbeschouwingen (pdf) en Ervaringen van praktijkondersteuners en huisartsen (pdf). Tweeluik over de verwachtingen en ervaringen van zorgverleners met het Zorgplan Vitale Vaten, verschenen in De POH (mei 2012)

Opschrijven maakt het verschil. Ervaringen met het Individueel Zorgplan (pdf). Artikel, verschenen in KIZ, tijdschrift over kwaliteit en veiligheid in de zorg (april 2011)

Links

Tips bij het werken met individuele zorgplannen (externe link). 6 tips waarmee je een individueel zorgplan succes inzet tijdens een consult

Inventarisatie individuele zorgplannen (externe link). In deze inventarisatie vind je 35 voorbeelden van individuele zorgplannen: ziektespecifiek, generieke, papieren en digitale zorgplannen.

De Hart&Vaatgroep (externe link). Vilans ontwikkelde het Zorgplan Vitale Vaten samen met patiëntenorganisatie De Hart&Vaatgroep. De website biedt onder andere een forum met ervaringen over dit zorgplan.

Individueel zorgplan Diabetes (externe link). Lees en download informatie over het individueel zorgplan diabetes dat het Nationaal Actieprogramma Diabetes ontwikkelde in samenwerking met de Diabetesvereniging Nederland en Vilans.