Guided Care Model: zorg op maat bij multimorbiditeit

Aangezien het aantal chronisch zieken met multimorbiditeit de komende jaren sterk toeneemt, is bezinning op de wijze waarop de zorg voor deze groep wordt vormgegeven belangrijk. Een betere integratie en organisatie van de zorg bij multimorbiditeit leidt tot minder fragmentatie en minder zorgkosten.

Betere organisatie van de zorg

Een betere organisatie van de zorg is ook van belang voor de patiënt zelf. De patiënt verwacht zorg die aansluit bij zijn behoeften. Eén contactpersoon, die tijdens de ‘ziektecarrière’ een vinger aan de pols houdt en anticipeert op mogelijke veranderingen, is wenselijk. Een centrale hulpverlener of casemanager voorkomt complicaties en onnodige opnames in ziekenhuis of verpleeghuis.

Wetenschappelijk bewezen interventies

Het Guided Care Model beschrijft optimale ‘zorg op maat’ voor patiënten met multimorbiditeit en hun naasten. Het combineert wetenschappelijk bewezen interventies voor optimale chronische zorg, zoals omschreven in het Chronic Care Model, met elementen van een geïndividualiseerd zorgprogramma.

Theoretische onderbouwing

Wetenschappelijke literatuur over het Chronic Care Model (Ed Wagner), over de effectiviteit van zelfmanagementinterventies (Kate Lorig) en onderzoek naar transities in zorg (Eric Coleman) vormen de theoretische onderbouwing voor het Guided Care Model.
 

Het Guided Care Model beschrijft de volgende 8 elementen voor het bieden van optimale ‘zorg op maat’, zoals die in de Verenigde Staten worden toegepast:

• Probleeminventarisatie

Een speciaal opgeleide Guided Care verpleegkundige voert een uitgebreide probleeminventarisatie uit bij de patiënt thuis. Doel hiervan is inzicht verkrijgen in de situatie en de behoeften van de patiënt en informatie verkrijgen om de zorg voor de patiënt te verbeteren. De inventarisatie heeft betrekking op medische aandoeningen, medicatie, functionele capaciteit, mentaal welbevinden, fysieke conditie, voedingsstatus, veiligheid in huis, mantelzorgers, andere aanbieders van zorg en verzekeringssituatie. Daarnaast gebruikt de verpleegkundige het medisch dossier van de patiënt als aanvullende informatiebron. De probleeminventarisatie wordt door de verpleegkundige ingevoerd in het EPD.

• Het Individueel zorgplan en actieplan

Op basis van de probleeminventarisatie en de evidence-based richtlijnen stellen de Guided Care verpleegkundige en de huisarts een Individueel zorgplan en een actieplan op voor de patiënt. Ze bespreken het zorgplan met de patiënt en maken het op maat, rekening houdend met diens achtergrond en voorkeuren. Het resultaat is een op richtlijnen gebaseerd realistisch plan dat bestaat uit medicijngebruik, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, zelfmanagement doelen en monitoring van streefdoelen. Het individueel zorgplan wordt geplaatst in een medisch dossier en wordt gedeeld met andere zorgverleners.

Op basis van het individueel zorgplan stelt de verpleegkundige voor de patiënt een korte versie van het individueel zorgplan op: ‘Mijn Actieplan’. Dit actieplan kan de patiënt thuis op een zichtbare plek ophangen en herinnert hem aan zelfmanagementactiviteiten zoals het innemen van geneesmiddelen, het voorgeschreven dieet, lichamelijke beweging en monitoren van gewicht en bloeddruk.

• Monitoring

De Guided Care verpleegkundige monitort op proactieve wijze de patiënt. In plaats van te wachten op een probleem bekijkt de verpleegkundige het individueel zorgplan tenminste maandelijks met de patiënt. Dit gebeurt meestal telefonisch en soms tijdens een persoonlijk gesprek in de huisartsenpraktijk, het ziekenhuis of bij de patiënt thuis. Het doel hiervan is om vroegtijdig problemen op te sporen en te behandelen. De patiënt en zijn mantelzorger(s)kunnen de verpleegkundige bellen bij problemen. Telefonische bereikbaarheid is hierbij een belangrijke factor.  Wanneer gezondheidsproblemen ontstaan overlegt de verpleegkundige met de huisarts over interventies.  De frequentie van contact tussen verpleegkundige en patiënt varieert, afhankelijk van de behoefte.

• Coaching

Tijdens de monitoringscontacten onderzoekt de verpleegkundige de mogelijkheden om zelfmanagement toe te passen. Punt voor punt neemt de verpleegkundige alle onderdelen van het individueel zorgplan en de zelfmanagementdoelen door. De verpleegkundige maakt gebruik van motiverende gespreksvoering om de patiënt te helpen bij het overwinnen van obstakels. Indien nodig overlegt de verpleegkundige met artsen en maakt aanpassingen in het individueel zorgplan en het actieplan van patiënt.

• Zelfmanagement

De verpleegkundige verwijst de meeste patiënten naar een lokale ‘Chronic Disease Self-management (CDSM)’- cursus. De cursus is bedoeld om een proactieve en verantwoordelijke levenshouding houding bij de deelnemers te bevorderen, zodat ze meer eigenaar worden van hun persoonlijke situatie. Patiënten leren gezondheidsdoelen op te stellen en uit te voeren, om te gaan met hun symptomen en op gepaste wijze gebruik te maken van de gezondheidszorg.

• Opleiden en ondersteunen van mantelzorgers

De verpleegkundige biedt de mantelzorgers advies en ondersteuning bij verzorging van de patiënt. Ook krijgen mantelverzorgers les in hetero anamnese: het optekenen van de zorggeschiedenis van de partner. Indien nodig verleent de verpleegkundige telefonische consultatie. Elke verpleegkundige verzorgt een reeks mantelzorglessen over de verzorging van de patiënt. Daarnaast leidt de verpleegkundige een maandelijkse praatgroep voor mantelzorgers.

• Zorgcoördinatie

Om de coördinatie van complexe zorg te ondersteunen geeft de verpleegkundige een korte maar complete samenvatting van de gezondheid van de patiënt en het individueel zorgplan aan andere zorgaanbieders van de patiënt, zoals ziekenhuizen, specialisten, revalidatietherapeuten, verpleegkundigen en thuiszorg. Eén van de topprioriteiten van de Guided Care verpleegkundige is om overgangen (transities in zorg) soepel te laten verlopen, met name bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis.

• Toegang tot de gemeenschapsvoorzieningen

De verpleegkundige helpt om de toegang van patiënten tot gemeenschapsvoorzieningen te vergemakkelijken. Dit zijn bijvoorbeeld maaltijdservices, vervoerdiensten, seniorencentra, dagbesteding en patiëntenverenigingen.

Het Guided Care Model is in de Verenigde Staten ontwikkeld door o.a. Chad Boult en wordt in de V.S. door zorgaanbieder Kaiser Permanente toegepast in Baltimore-Washington DC. Er zijn nog weinig effectstudies gedaan. Enkele studies suggereren dat Guided Care de kwaliteit van leven verbetert en de kosten voor de gezondheidszorg vermindert.

Pilotstudy multimorbiditeit

In Nederland wordt het Guided Care Model nog nauwelijks toegepast. In een pilotstudy gaat  Vilans in 2011 en 2012 het Guided Care Model vertalen naar de praktijk. Vilans begeleidt in deze pilot enkele huisartsenpraktijken of gezondheidscentra bij het leveren van integrale zorg aan chronisch zieken met complexe multimorbiditeit.

Guided Care à la Hollandaise

In 2011 organiseerde Vilans in samenwerking met de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) een studiereis naar Baltimore om het Guided Care Model te verkennen. De reis bevestigde het idee dat Nederland een goede voedingsbodem is voor het Guided Care model. Mét de nodige aanpassingen, zoals: aansluiting bij huidige instrumenten en praktijkvoering, integratie zelfmanagement in de coaching en monitoring en verbetering van het actieplan.

Op de agenda

Tijdens een conferentie over Guided Care in 2011 stelden de deelnemers, bestaande uit zorgprofessionals, ervaringsdeskundigen, beleidsmakers, onderzoekers en verzekeraars, de volgende punten op voor een nationale agenda:

• ontwikkel snellere onderzoeksmethodieken
• doe meer onderzoek naar aantal patiënten met multimorbiditeit
• bevorder implementatie Guided Care in Nederland
• signaleer problemen van de complexe patiënt en analyseer diens vraag
• betrek verzekeraars bij de ontwikkelingen rond Guided Care
• stel een business case op, om inzicht te krijgen in de kosten en baten

Casemanagement

Naast bovengenoemde initiatieven zijn er andere projecten en onderzoeken die ingaan op verschillende componenten van het Guided Care Model. Het Nederlands instituut onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en het VU Medisch Centrum doen onderzoek naar de meerwaarde van casemanagement en het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) onderzoekt verschillende vormen van casemanagement, transities in zorg en zelfmanagement en zelfredzaamheid bij ouderen.

Links

'Multimorbiditeit anders benaderen - Grenzen van ziektespecifieke benadering zijn bereikt' (externe link)
Artikel in Medisch Contact mei 2011

Studies en publicaties over het Guided Care Model. (externe link)

Meer informatie over Guided Care (externe link)

Praktische handleiding: Guided Care – A new nurse-physician partnership in chronic care (externe link)
Auteurs: Chad Boult, Jean Giddens, Katherine Frey, Lisa Reider, Tracy Novak.

Documenten

Presentatie studieresultaten Guided Care (pdf)
Presentatie van Dr. Bert Vrijhoef (hoogleraar Chronische Zorg, Universiteit van Tilburg)

Literatuurverkenning 'Een ziekte komt zelden alleen' (pdf)
Literatuurverkenning, in het kader van het project 'Een ziekte komt zelden alleen… Inventarisatie multimorbiditeit/ comorbiditeit en ketensamenwerking in de zorg dicht bij huis. Hoe is dit te combineren?'  Drs. Ruth Pel-Littel. Vilans, 2010.

Presentatie comorbiditeit (ppt)
Presentatie over comorbiditeit in de praktijkprojecten Diseasemanagement Chronische Ziekten, in september 2010 gehouden op de expertbijeenkomst over comorbiditeit.

Guided Care 'à la Hollandaise (pdf)
Impressie van de conferentie over Guided Care in de Nederland context, gehouden in november 2011.