Zelfmanagement met het Zorgplan Vitale Vaten

Ongeveer de helft van de Nederlanders eet niet gezond, beweegt te weinig en/of is te zwaar. En bijna een derde rookt. Leefstijlverandering is dan ook de eerste stap in een behandeling van een patiënt met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten. Volgens het Platform Vitale Vaten is er voldoende bewijs dat een gezonde leefstijl risico’s verlaagt.

Cholesterol en voeding

Gezonde voeding is belangrijk, vooral het vervangen van verzadigde vetten door onverzadigde vetten. Ook het eten van visvetzuren lijkt het sterftecijfer gunstig te beïnvloeden.

Afvallen

Gewichtsverlies verkleint het risico op hart- en vaatziekten. Ook de bloeddruk kan met enkele mmHg dalen als mensen afvallen.

Bloeddruk

Een dalende bloeddruk kan uiteindelijk leiden tot een lager risico op (sterfte aan) hart- en vaatziekten. Om de bloeddruk te verlagen is een gezonde leefstijl van groot belang. Het gaat dan vooral om gezond eten, voldoende lichaamsbeweging en een gezond gewicht.

Bewegen

Bewegen verbetert het niveau van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals de bloeddruk, het cholesterolgehalte, het lichaamsgewicht en/of het uithoudingsvermogen. Ook inspanning van lage intensiteit, zoals wandelen en fietsen, heeft al een gunstig effect. Onderzoek toont aan dat meer bewegen leidt tot een lagere totale sterfte en sterfte aan hart- en vaatziekten.

Stoppen met roken

Stoppen met roken verlaagt het risico op hart- en vaatziekten en sterfte hieraan met 30-50%. Dit geldt voor zowel hart- en vaatpatiënten als gezonde mensen. Het is niet voldoende om alleen het aantal sigaretten te verminderen, men dient helemaal te stoppen.

Multifactoriële leefstijlinterventies

Het is aan te bevelen om patiënten met hart- en vaatziekten en hoogrisicogroepen een uitgebreid leefstijladvies te geven waarbij de patiënt goed en langdurig wordt begeleid. Bij hart- en vaatpatiënten kunnen multifactoriële leefstijlinterventies het optreden van hart- en vaatziekten en/of sterfte verminderen. Daarnaast verbeteren deze interventies de niveaus van biologische risicofactoren en leefstijlfactoren. Het kan bovendien de kans op diabetes verlagen.

Bron: review ‘Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico’

Het zorgplan Vitale Vaten is een hulpmiddel voor zorgverleners die moeten werken volgens de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (VRM) uit 2009.

De Zorgstandaard VRM beschrijft hoe de cardiovasculaire zorg eruit moet zien en wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van zowel zorgverlener als patiënt. Zo moet elke patiënt een centrale zorgverlener toegewezen krijgen, vaak is dat een praktijkondersteuner of verpleegkundige. Deze heeft de taak om de patiënt te helpen om zelf zijn risicofactoren onder controle te krijgen.

Sinds juni 2010 kunnen kunnen zorgverleners hierbij gebruik maken van het Zorgplan Vitale Vaten. Dit is een indvidueel zorgplan in de vorm van een werkboek. Daarin geeft de patiënt zelf aan welke risicofactoren hij wil veranderen en van wie hij daarbij ondersteuning nodig heeft. De centrale zorgverlener begeleidt en coached de patiënt hierbij.

In een individueel zorgplan staan:

1. De doelen van de patiënt
2. De afspraken die patiënt en zorgverlener maken om deze doelen te bereiken
3. Afspraken over het begeleiden van de patiënt, zijn streefwaarden, controles hiervan en eventuele bijstellingen
4. Welke zorgverlener uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het behandelbeleid

Verschil

Het werken met een individueel zorgplan voor chronisch zieken is nieuw. Het rapport ‘Zorgstandaarden in model’ (ZonMw, 2010) beschrijft het als een essentieel onderdeel in de zorg voor chronisch zieken. Een belangrijk verschil is dat in een individueel zorgplan doelen van patiënten zelf staan die de zorgverlener gaandeweg blijft monitoren. In het werken zonder individueel zorgplan stellen behandelaars vaak een behandelplan op zonder de patiënt daarbij te betrekken.

Voor wie?

Een individueel zorgplan is in principe geschikt voor alle patiënten met een chronische ziekte waarbij een gezonde leefstijl en gedragsverandering deel uitmaken van de behandeling. Het individueel zorgplan is geschikt voor ziektespecifieke programma’s, maar ook bij de zorg voor mensen met meerdere chronische aandoeningen en complicerende omgevingsfactoren. Juist voor patiënten met multimorbiditeit is het essentieel om een vast aanspreekpunt te hebben in het gehele zorgproces en om te bewaken dat de zorg aansluit bij de persoonlijke doelen en prioriteiten van de individuele patiënt.

Links

De Hart&Vaatgroep (externe link)
Vilans ontwikkelde het Zorgplan Vitale Vaten samen met patiëntenorganisatie De Hart&Vaatgroep. De website biedt onder andere een forum met ervaringen over dit zorgplan.

Platform Vitale Vaten (externe link)
Website van patiëntenverenigingen en beroepsorganisaties over het werken volgens de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (VRM). Bevat ook de patiëntenversie van de Zorgstandaard.

Zelfmanagement Programma NPCF-CBO (externe link)
Landelijk programma om zelfmanagement bij chronische ziekte te stimuleren.

Documenten

Zorgplan op maat vergt andere werkwijze (pdf)
Artikel, verschenen in Medisch Contact (juli 2012) 

Eindrapport implementatie en evaluatie Zorgplan Vitale Vaten (pdf)
Implementatie en evaluatie 10 huisartsenpraktijken (dec 2011) 

Individueel Zorgplan: de voorbeschouwingen (pdf) en Ervaringen van praktijkondersteuners en huisartsen (pdf)
Tweeluik over de verwachtingen en ervaringen van zorgverleners met het Zorgplan Vitale Vaten, verschenen in De POH (mei 2012)

Zorggroep DOH aan de slag met zelfmanagement (pdf)
Artikel, verschenen in De Eerstelijns, magazine voor eerstelijnszorgverleners (april 2012) 

De verpleegkundige als coach (pdf)
Artikel verschenen in het Tijdschrift Voor Verpleegkundigen (juli/aug, 2011)

Ervaringen met het Individueel Zorgplan (pdf)
Artikel, verschenen in KIZ, tijdschrift over kwaliteit en veiligheid in de zorg (april 2011)

Ondersteun zelfmanagement (pdf)
Artikel, verschenen in De Eerstelijns, magazine voor eerstelijnszorgverleners (april 2011) 

Individueel Zorgplan Vitale Vaten (pdf)
Artikel, verschenen in Cordiaal, Vakblad Nederlandse Vereniging Hart en Vaat Verpleegkundigen  (december 2010)

Samen aan de slag voor vitale vaten! (pdf)
Artikel, verschenen in De Praktijkondersteuner (juni 2010)