Leo Kliphuis: 'Zorg voor patiënten met multimorbiditeit: een vak apart'

Om deze vraag te beantwoorden gaan we een stapje terug in de tijd. Sinds 2007 is in Nederland een programmatische aanpak voor de zorg voor chronisch zieken in opmars. Voorheen was al wel bekend wat goede zorg is voor de verschillende chronische ziekten, maar kwam de zorg vaak niet goed van de grond.

In navolging van de goede resultaten van diseasemanagement in de Verenigde Staten en Duitsland is Nederland ook deze koers gaan varen. Met steun van VWS zijn vervolgens zorgstandaarden ontwikkeld. Zo'n zorgstandaard is te beschrijven als de maatschappelijke gevalideerde zorg, dienstverlening en organisatie die nodig is om een chronische ziekte aan te pakken. Deze is gebaseerd op reguliere professionele richtlijnen en is aangevuld met zaken als preventie, vroegopsporing en zelfmanagement.

Individueel zorgplan

Het belangrijkste is dat zo'n zorgstandaard vanuit de patiënt wordt opgesteld. Een zorgstandaard betekent natuurlijk niet dat er standaard zorg wordt geleverd. Hiervoor is het noodzakelijk om een individueel zorgplan op te stellen. Inmiddels wordt er hard gewerkt (o.a. door Vilans) om bruikbare modellen voor individuele zorgplannen beschikbaar te krijgen. Door aan de zorgstandaard een integrale prijs te koppelen (keten-DBC) is een enorme versnelling gekomen in leveren van zorg op basis van de zorgstandaard. De medische resultaten van de aanpak bij worden pas na 5 tot 6 jaar duidelijk, maar de verwachting is dat veel complicaties worden voorkomen. 

Professioneel spanningsveld

In de praktijk ontstond als gevolg van deze ontwikkeling een professioneel spanningsveld. Er is weerstand tegen deze systematische aanpak. Bij de zorgverleners leeft het beeld dat iedere patiënt als het ware door een frietsnijder gehaald moet worden. Enerzijds is het natuurlijke goed om ieder mens apart te bekijken, anderzijds kan een programmatische aanpak er ook voor zorgen dat de zorgverlener niets over het hoofd ziet. Een mooi voorbeeld van een programmatische aanpak is de aanpak van decubitus (doorliggen). Met een proactieve instelling op tijd de vaste handelingen verrichten vermindert en voorkomt doorligklachten.

Multimorbiditeit en gezondheidsvaardigheden

In de praktijk zien we dat de zorg volgens zorgstandaarden te kort schiet bij stapeling van ziekten. Als zich meerdere aandoeningen tegelijk voordoen, met andere woorden als er multimorbiditeit optreedt, ontstaat er een ingewikkelde situatie. Patiënten ervaren een kluwen van klachten en raken verstrikt in de zorg. Het Spaghettimodel van Vilans laat dit goed zien. Het Spaghettimodel gaat voornamelijk uit van de ziekte(n) van de patiënt. Mij gaat het meer om de kwetsbaarheid van de persoon. Kan iemand dealen met de situatie? 

Klik op de afbeelding voor een vergrote weergave.

Want vaak zijn de gevolgen van een ziekte te beïnvloeden door de manier waarop je ermee omgaat. Niet iedereen is daar even goed in. Soms spelen er meerdere factoren mee waardoor de patiënt onvoldoende de regie kan voeren over zijn situatie. Ook zien we dat mensen met een lagere sociaaleconomische status over het algemeen minder gezondheidsvaardigheden hebben. Het lukt hen minder goed om kennis te verwerven over hun ziekte en ze hebben meer moeite om hun gedrag en leefstijl aan te passen. Deze patiëntengroepen hebben intensievere begeleiding nodig. Vanuit kostenperspectief betekent dat: meer tijd en meer geld. Ik denk dat het ‘copingmechanisme’ misschien wel een belangrijkere factor om te bepalen of iemand intensieve begeleiding nodig heeft, dan hoeveel chronische ziekten iemand heeft.

Diseasemanagement vs. Casemanagement

Gedurende het ziekteverloop van een patiënt wordt de eerstelijnszorg ingevuld door diseasemanagement enerzijds en casemanagement anderzijds. Schematisch ziet dat er zo uit:

Aan de ene kant van het spectrum vindt diseasemanagement plaats, vaak uitgevoerd door de praktijkondersteuner en deels door de huisarts. Aan de rechterkant wordt casemanagement uitgevoerd: begeleiding van de kwetsbare patiënt door een centrale hulpverlener. Deze centrale hulpverlener wijst de patiënt de weg in het zorgstelsel en biedt zorg op maat aan.

Complementaire rollen

In beide uitersten van het spectrum is de eerstelijnszorg nog niet zo goed ontwikkeld. Beiden staan nog in de kinderschoenen. Aan de linkerkant zijn er meer volksziekten waar we een zorgstandaard voor willen ontwikkelen en waar we zorg volgens de principes van diseasemanagement willen aanbieden. In het midden van het spectrum bevindt zich de huisarts die van oudsher beide rollen combineert. Het de taak van de LVG om de eerstelijnszorgverlener te laten zien dat de diseasemanager en de casemanager complementaire rollen zijn. We willen ruimte maken in het hoofd van de hulpverlener voor beide kanten van het spectrum.

Ontzorgen en zorg op maat

Op de linkerflank kan nog meer ontzorgd worden. Hier kunnen onder meer individuele zorgplannen, cognitieve therapie en het stimuleren van gezond gedrag bij helpen. Op de rechterflank kunnen we veel meer doen: zorg op maat bieden, ondersteunen en begeleiden. Vanuit kostenoogpunt kun je zeggen dat de linkerkant de gezondheidszorg geld oplevert en de rechterkant geld kost, want casemanagement is duur.

Guided Care Model

Het in de Verenigde Staten ontwikkelde Guided Care Model zou interessant kunnen zijn voor Nederland. Dit model combineert elementen van diseasemanagement, zelfmanagement en transitiezorg en biedt ondersteuning aan verzorgers en de directe omgeving van patiënten met multimorbiditeit. Guided Care is letterlijk ‘gidsende zorg’. Het sluit aan bij het Chronic Care Model. Ik denk dat het goed is dat zorgverleners de praktische vaardigheden uit het Guided Care Model gaan ontwikkelen die nodig zijn voor het begeleiden van deze groep patiënten.

Competenties

De begeleiding van deze kwetsbare en complexe doelgroepen zie ik als een vak apart waar specifieke competenties bij komen kijken. Er is vooral behoefte aan de competentie om mensen te leren hoe ze met hun ziekte kunnen leven. Hen begeleiden in het accepteren van hun ziekte en samen bekijken wat voor hen belangrijk is. De gemiddelde huisarts is hier niet voor opgeleid. In de Verenigde Staten is Guided Care een op zichzelf staande en kostendekkende functie en vervult een zinvolle rol. Bij veel mensen leeft het gevoel dat deze aanpak klopt. Het is nog de vraag of deze positieve bevindingen ook voor Nederland gelden. Tijdens onze reis naar Baltimore in juni hoop ik hier antwoord op te krijgen

Zorgcoördinator of meer?

Voor mij is het nog een vraag of de casemanager alleen zorgcoördinator zou moeten zijn of ook zorgverlener. In de Verenigde Staten is de Guided Care verpleegkundige niet alleen coördinator, maar ook zorgverlener. Een combinatie van beide rollen lijkt me het beste. Als het alleen om coördinatie gaat denk ik dat we het niet moeten doen. Dat krijg je alleen maar een extra schakel in het proces. Als de casemanager ook daadwerkelijk zorg verleent wekt dat het meeste vertrouwen. Denk aan gezamenlijk doelen formuleren, de patiënt motiveren om gezond te leven, de tijd te nemen om de patiënt écht te ondersteunen.

Caseload

Voor dit type casemanager zou een aparte functie vrijgemaakt  moeten en kunnen worden in het zorgsysteem. Het volume is er groot genoeg voor. Eerstelijns zorgpraktijken zijn vaak zo groot dat het mogelijk wordt om meerdere functies in het leven te roepen. Op die manier zou de functie ‘casemanager’ gecreëerd kunnen worden met een caseload van 40 tot 50 patiënten. Op die manier is ook het kostenplaatje te overzien en kunnen de kosten in de hand gehouden worden.

Transmuraal werken

De casemanager kan werkzaam zijn in de 1e lijn, maar het zou goed zijn als hij of zij zich ook in de 2e lijn zou begeven. Transmuraal werken zou een goede volgende stap zijn. Want het is een bekend gegeven dat het vaak fout gaat bij transities van de eerstelijns naar de tweedelijns zorg. Het gaat uiteindelijk om geïntegreerde zorg. Juist op transitiemomenten is casemanagement van belang. In feite gaat hem om hele praktische zorg: op een rijtje zetten welke medicijnen iemand gebruikt, of dat medicijngebruik op elkaar afgestemd is, of er keuzes in het medicijngebruik gemaakt moeten worden en welke zorgafspraken er naast elkaar lopen.

Organisatiemodel

Een voorwaarde voor het leveren van casemanagement is wel dat de zorgpraktijk goed georganiseerd is. Een casemanager moet terug kunnen vallen op een organisatie die staat, wat betreft de zorg, organisatie en communicatie met de cliënt. Als het nodig is moet hij snel kunnen putten uit de multidisciplinaire organisatie om maatwerk te kunnen leveren. Voor dit doel heeft de LVG een concept organisatiemodel ontwikkeld. Zorgpraktijken kunnen van de zorgverzekeraar een subsidie per patiënt krijgen om deze gestroomlijnde organisatievorm te realiseren.

Tags: zelfmanagement, multimorbiditeit, diseasemanagement, Chronic Care Model, individuele zorgplannen, Guided Care Model