5 internationale coronalessen voor de langdurige zorg

De sterfte- en infectiecijfers zijn moeilijk met elkaar te vergelijken. Elk land omschrijft de langdurige zorg op een eigen manier en de registraties verschillen sterk. In een artikel op Qruxx duiden we wél de maatregelen die overal zijn genomen en de lessen die we daaruit kunnen trekken over hoe in de toekomst beter om te gaan met epidemieën of pandemieën.

We hebben bij Vilans van april 2020 tot juni 2021 op verzoek van VWS het coronabeleid in de langdurige zorg van acht min of meer verwante Europese landen op de voet gevolgd: België (met name Vlaanderen), Denemarken, Duitsland (met name Noord-Rijn-Westfalen), Frankrijk, Noorwegen, het Verenigd Koninkrijk (met name Engeland), Zweden en, natuurlijk, Nederland. Daarbij hebben we websites in de landen gevolgd en experts en beleidsmakers geraadpleegd. Ook hadden we geregeld contact met internationale netwerken, zoals het International Long-term Care Policy Network en WHO Europa. Dit leidde tot driemaandelijkse online publicaties, waarin we de maatregelen in een tijdlijn zetten en een analyse daarvan gaven. Tenslotte hebben we met de internationale experts een invitational conference gehouden waarin we de bevindingen met elkaar deelden en vooruitkeken naar de nabije toekomst.

Buurmans gras was niet groener

In eigen land zijn we best kritisch over hoe het gelopen is in de coronaperiode. Veel was niet goed op orde en er ging nogal wat mis. We zagen zeker in het begin van de crisis dat vooral verpleeghuizen zwaar werden getroffen: veel bewoners werden ernstig ziek en velen overleden aan COVID-19. De maatregelen om het virus binnen de muren te houden waren meer dan Spartaans: mensen kregen bezoekverboden en werden, dement of niet, verzorgd door volledig ingepakte zorgmedewerkers. En voor kwetsbare mensen thuis was het niet veel beter. Veel mensen hadden feitelijk een vorm van huisarrest.

Voor zorgmedewerkers was het ook een zware periode. In het begin waren er nauwelijks beschermende middelen, velen kregen te maken met nare sterfgevallen en hadden confrontaties met emotionele familieleden. Een flink aantal medewerkers werd ziek, raakte overbelast en een aantal zelfs getraumatiseerd. Een deel van hen kampt nog steeds met de gevolgen van de crisis. En daar bovenop kwam er naarmate de crisis vorderde forse kritiek op niet alleen het overheidsbeleid maar ook op de zorg. Dat leidde in een aantal gevallen tot bedreigingen waardoor zelfs beveiliging van zorglocaties nodig was.

Dit leek misschien iets wat uniek was voor Nederland, maar hetzelfde gebeurde in de door ons gemonitorde landen. Er waren strikte bezoekregelingen of bezoekverboden, er was een tekort aan hulpmiddelen, de ziekenhuiszorg ging overal voor, en in verpleeghuizen en de thuiszorg waren er voor medewerkers erg risicovolle situaties. In alle landen wisselde het overheidsbeleid soms van dag tot dag, ging er veel niet goed en ook daar was er stevige kritiek op het beleid. Het gezegde ‘buurmans gras is altijd groener’ ging ditmaal niet op. Het gras was overal gortdroog en zwaar beschadigd.

Tweede golf

Tijdens de tweede golf rukte de ‘Britse’ variant op. Het beeld verschilde erg van de eerste golf. Alle gemonitorde landen waren veel beter voorbereid, met voldoende beschermende middelen en testfaciliteiten. Ook werden nergens alle instellingen gesloten of algemene bezoekverboden uitgevaardigd. De onzekerheid over de nieuwe mutanten veroorzaakte wel grote terughoudendheid in het versoepelen van de maatregelen.

We zagen meer maatwerk. Bij lokale of regionale uitbraken werden de maatregelen steeds meer per regio, per gemeente of zelfs lokaal per instelling genomen. De afzonderlijke instellingen kregen meer vrijheid om beleid te voeren naar gelang de specifieke situatie. In alle landen waren er debatten of de maatregelen in de eerste golf wel humaan waren geweest en of het welzijn van de cliënten wel gediend was geweest met de harde maatregelen van de eerste golf. Het welzijn van mensen werd steeds meer een element in het debat. Het ethische debat werd volop gevoerd, al werd dat vaak niet zo benoemd. Niettemin bleef men erg op de hoede voor het besmettingsgevaar. De conclusie was dit doen we zó nooit meer: kwaliteit van leven zó onderschikt maken aan overleven.

Nasleep en voorbereiding

Op dit moment zien we in alle landen een hoge vaccinatiegraad bij cliënten in de langdurige zorg en een forse daling van de sterftecijfers. Al nemen de besmettingen en de overlijdens op dit moment weer toe, de situatie is lang niet zo dramatisch als een jaar geleden. De overgrote meerderheid van de medewerkers is inmiddels ook gevaccineerd, een flink deel niet. Ook dat zien we in de andere landen. En er zijn voldoende middelen.

Maar toch kunnen we niet zeggen dat we er goed doorheen zijn gekomen. Er is nog veel coronaleed (onder andere Long COVID), veel ziekteverzuim (ook door de besmettingen in de samenleving), mensen lopen rond met trauma’s, zijn moe en geëmotioneerd. De veerkracht lijkt op te zijn. En dat speelt al een hele poos. In de gemonitorde landen zien we ook dat een zwaar beroep op medewerkers is gedaan en dat de veerkracht eruit lijkt te zijn. En het is overal moeilijk voldoende goed gekwalificeerd personeel te vinden. Overheden, werkgevers en werknemers proberen daar collectieve oplossingen voor te vinden. Zo speelt een discussie over de salarissen. Het werk in de langdurige zorg wordt in alle landen onderbetaald, waarbij de Nederlandse situatie het minst slecht is. Ook is de compensatie van negatieve gevolgen voor gezondheid en coronaleed nog onderwerp van discussie.

En naar de toekomst toe is de vaccinatieplicht voor zorgmedewerkers in alle landen een lastige discussie, inclusief privacyaspecten en sancties op ongevaccineerd werken. Die discussie is anders dan bij eerdere niet corona gerelateerde vaccinaties, heftiger en emotioneler. Werkgevers zijn bang om niet-gevaccineerde medewerkers te weigeren, omdat dan een desastreus tekort aan werknemers ontstaat. Maar cliënten en vooral familieleden eisen vaak dat alleen gevaccineerde medewerkers worden ingezet.

Durf het decentraal te regelen

Tot nu toe zijn er veel gelijkenissen tussen Nederland en de andere landen. Maar er waren ook verschillen die leiden tot vijf lessen voor de toekomst. Allereerst zagen we tijdens de coronaperiode (en nu nog steeds) dat landen in een verschillend tempo en met uiteenlopende strengheid handelden. Met uitzondering van Zweden, waren de Scandinavische landen snel en strikt in hun maatregelen. Er was er een grote compliance in de bevolking. In de noordelijke landen vertrouwen de burgers hun overheden meer dan in de zuidelijke landen (en in Nederland).

Het Scandinavische decentrale bestuursmodel pakte behoorlijk goed uit. De gemeenten hebben daar de nagenoeg volledige verantwoordelijkheid voor de langdurige zorg, ook als het om COVID-19 gaat. Het aantal COVID-19-gerelateerde sterfgevallen was laag, opnieuw met uitzondering van Zweden. De gemeenten namen snel maatregelen om besmette cliënten en instellingen te isoleren, te testen en te vaccineren. Sneller dan Nederland. In Noorwegen greep de centrale overheid op een bepaald moment in omdat de maatregelen van sommige gemeenten té streng waren. Les 1: verantwoordelijkheden decentraal beleggen kan snel en goed werken. Centralisatie leidt niet zomaar tot betere resultaten.

Maak de verantwoordelijkheid voor de vaccinatielogistiek eenvoudiger

De vaccinatielogistiek, de inkoop en de registratie vormden overal uitdagingen met veel problemen rond wachttijden en de vaccinatieplanning voor kwetsbare ouderen. In verschillende landen werden medewerkers van zorginstellingen in de instelling zelf gevaccineerd, tegelijk met de bewoners (onder andere België en Duitsland). Meestal gebeurde dat door huisartsen. In Denemarken, Noorwegen en Zweden hadden de regio’s en de lagere overheden ook in het vaccinatiebeleid grote zelfstandigheid. Daardoor waren er flinke regionale verschillen: wie en waar gevaccineerd werd.

In het Verenigd Koninkrijk vaccineerden zowel zorgprofessionals als gekwalificeerde vrijwilligers onder supervisie. En dat gebeurde op allerlei plaatsen. Ook de vaccinatiesnelheid varieerde sterk tussen landen. De Britten waren het snelst voor de totale bevolking (deels uitgevoerd door vrijwilligers onder supervisie). Pragmatiek was vaak het uitgangspunt.

De Denen waren het snelst in verpleeghuizen en bij kwetsbare mensen thuis. In Duitsland, België, Frankrijk en Nederland ging het langzamer. Nederland was een uitzondering. De verantwoordelijkheden voor het vaccineren van de kwetsbare mensen ligt bij uiteenlopende partijen, afhankelijk van de verblijfssetting en de bekostiging. De ene cliënt werd door de huisarts gevaccineerd, de ander door de specialist ouderengeneeskunde en de zelfstandig wonende buurvrouw door de GGD. Veel gedoe, onbegrip en onrust, omdat de verantwoordelijkheden in de medische zorg in de verschillende wetten uiteenlopend zijn belegd. Les 2: maak de verantwoordelijkheid voor de ingewikkelde vaccinatielogistiek eenvoudiger, houd bekostigingsvormen en verblijfssettings buiten de argumentatie en geef ruimte voor pragmatische oplossingen. Regel ter plaatse wie wat doet.

De samenleving kan de langdurige zorg het beste beschermen

Hoewel in juni in alle landen veel kwetsbare mensen gevaccineerd waren, zagen we bij onze laatste monitoring dat er nog veel restricties waren om infecties tegen te gaan. Over het algemeen werd bezoek van cliënten in instellingen beperkt tot ‘bubbels’ met beperkingen in de sociale omgang (in België bijvoorbeeld één knuffelcontact). Maar de pandemie heeft duidelijk gemaakt dat ondanks alle maatregelen het virus kwetsbare mensen toch raakt. Uit een vergelijking van sterftecijfers bleek de besmettingsgraad in de samenleving bleek min of meer gelijk op te gaan met de besmetting in verpleeghuizen.

Met andere woorden: hoe meer mensen in de samenleving besmet zijn, hoe meer mensen in verpleeghuizen getroffen worden. In alle landen zijn in de langdurige zorg min of meer dezelfde maatregelen getroffen. Zonder die maatregelen zouden er ongetwijfeld veel meer slachtoffers zijn geweest. Maar de sterftecijfers laten ook zien dat de voornaamste oorzaak voor besmettingen in de verpleeghuizen in de samenleving ligt. Les 3: je kunt verpleeghuizen niet afzonderen van de samenleving. De meest effectieve ingang voor infectiebestrijding voor een virus als SARS-COV-2 ligt buiten de verpleeghuizen.

Slimme voorraden en reserves opbouwen

Meer dan ooit hebben we geleerd hoe belangrijk voorraden zijn. Zo is testen belangrijk gebleken. Maar dat vraagt veel voorraden. Hetzelfde geldt voor vaccins of beschermende middelen. Waar vóór de pandemie een ‘slanke’ inrichting van de zorg het streven was, blijkt enig vet op de botten erg belangrijk: reserves van materialen, mensen en geld.

Het dilemma is dat daarmee de kosten, de vraag naar personeel en de verspilling toenemen. In alle landen is gezocht naar mogelijkheden voor tijdelijke opschaling van zorgpersoneel. Zo werd in Duitsland en België het leger ingezet voor ondersteunende functies, in Nederland ook voor zorgverlening. Ook werden in diverse landen oud-medewerkers (herintreders) met een professionele achtergrond aangetrokken. In Frankrijk zijn mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt en betaalde vrijwilligers benaderd voor ondersteunende werkzaamheden. In andere landen zijn (net als in Nederland in beperkte mate gebeurd is) mensen zonder professionele zorgachtergrond ingezet (horeca, luchtvaart, evenementen), in Vlaanderen ook vrijwilligers van het Rode Kruis. Dat roept de vraag op of we voor alle werkzaamheden de kwalificaties nodig hebben die nu gevraagd worden. Les 4: creëer voorraden voor vitale functies en kijk naar de professionele kwaliteiten die minimaal noodzakelijk zijn. Wees innovatief in onze beroepenstructuur. Een crisisscenario kan helpen om ons voor te bereiden voor een toekomst met meer schaarste en met meebewegende reserves. Wat dat betreft hebben we eigenlijk afgelopen jaar kansen laten liggen.

Ethisch wegingskader

Het was in alle landen duidelijk dat de coronamaatregelen een ethische uitdaging vormden. Recht op bezoek ontzeggen, was één van de meest drastische en dramatische maatregelen, waarbij de bescherming van bewoners tegen het virus prioriteit kreeg boven emotioneel en fysiek contact met naasten. De ethische afweging zal een volgende keer wellicht anders uitpakken, ook omdat de situatie anders is. Maar nu moesten organisaties en zorgprofessionals zelf hun weg vinden in de ethische afwegingen.

Over advance care gesprekken die in de Nederlandse verpleeghuizen en bij zelfstandig wonende ouderen veel gevoerd zijn, hoorden we weinig in de andere landen. Ook daar speelt in een aantal gevallen een ethische afweging. En in feite geldt dat ook voor besluiten waar mensen en middelen ingezet moeten worden.

Zweden had al snel een ethisch kader geformuleerd om op alle niveaus moeilijk gesprekken te voeren vanuit een ethisch vertrekpunt; van het patiëntniveau tot en met het landelijke. De pandemie bracht en brengt veel ethische vraagstukken met zich mee die maar beperkt expliciet en gestructureerd gevoerd worden. Les 5: wees voorbereid op de ethische vraagstukken van een pandemie, maar ook op het verlenen van moreel goede zorg in tijden van schaarste.

Ten slotte

Door naar het buitenland te kijken leer je veel over je eigen land. Onze vanzelfsprekendheden blijken niet altijd vanzelfsprekend, net zomin als de pandemie onze vanzelfsprekendheden heeft uitgedaagd. Maar wat leren we over de veerkracht van ons stelsel van langdurige zorg, en misschien ook wel van de hele zorg? Wij denken dat veerkracht om ruimte vraagt om mee te bewegen, landelijk, maar zeker ook lokaal. Tijdelijk landelijke regels versoepelen en erop vertrouwen dat er lokaal expertise en verantwoordelijkheid is om de goede maatregelen te nemen, horen daarbij. Daarbij horen reserves die mee kunnen ‘ademen’. Daarbij horen ook ethische afwegingen om keuzes te maken. Dat geldt niet alleen in tijden van crisis en schaarste maar ook in tijden van rust en rijkdom. Tenslotte geldt dat de zorg niet buiten de samenleving staat. De zorg is een stukje van de samenleving en vice versa en de veerkracht in de samenleving beïnvloedt de veerkracht in de zorg. Het omgekeerde zien we nu ook in tijden van de pandemie, op een extreme manier zelfs. We moeten de komende tijd goed gebruiken om de veerkracht van de zorg te versterken. Hoe moe iedereen ook is, we moeten het wel doen. Want de coronacrisis heeft geleerd dat als we nu niet aan de veerkracht werken, we bij de volgende crisis weer achter de feiten aanlopen. Als we deze vijf lessen nu eens als eerste bij de kop pakken?

Bron

Qruxx.nl