Monique Spierenburg

Monique Spierenburg

Governance: een ander perspectief

Bij veel zorgorganisaties zijn governance-vraagstukken actueel. Door de transitie werken zorg- en welzijnsorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten steeds meer samen. Dit vraagt om een ander perspectief op governance, betogen Vilans-expert Monique Spierenburg en Vilans-adviseur Nick Zonneveld.

Governance: een ander perspectief

De wereld is in verandering en zorg en welzijn veranderen daarin mee. In een globaliserende wereld delen we onze kennis en informatie allemaal razendsnel. Visies en veranderopgaven zijn inwisselbaar tussen sectoren en organisaties. Vraagstukken die gelden voor de zorg, zien we ook bij andere sectoren terug, bijvoorbeeld zelfsturing. Profit en non-profit bewegen naar elkaar toe.

Meer en meer ontstaat er behoefte aan sturing op waarden die het belang van de organisatie lijken te overstijgen. Waarden zoals vertrouwen, wederkerigheid en veiligheid: er is sprake van een gemeenschappelijk belang dat organisaties en mensen in die organisaties delen. Een andere ontwikkeling is dat aansluiten bij de leefwereld van burgers betekent dat integrale antwoorden vanuit meerdere organisaties nodig zijn.

Extramuralisering

Zoomen we in op de wereld van zorg en welzijn, dan zien we in antwoord op deze ontwikkelingen samenwerkingsverbanden ontstaan. De integrale vraagstukken waarmee mensen worstelen overschrijden immers de grenzen van organisaties en domeinen. Neem de extramuralisering van de ouderenzorg: doordat ouderen langer thuis blijven wonen, zien we eerstelijnszorg en langdurige zorg intensiever samenwerken. Er ontstaan aldus dwarsverbanden om kwetsbare ouderen te ondersteunen; samenwerkingen tussen verschillende aanbieders in de wijk, tussen gemeenten en zorgaanbieders, tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg. We zien ook samenwerkingen van burgers leiden tot burgerinitiatieven.

Leefwereld

Al die samenwerkingsverbanden hebben gemeen dat ze het belang van de individuele organisatie overstijgen. Mensen denken en handelen immers niet in domeinen van organisaties, maar vanuit hun eigen leefwereld. Denk aan het wijkteam dat ervoor zorgt dat niet langer een scala aan hulpverleners van evenzovele organisaties bij dat ene gezin over de vloer komt om allemaal een stukje van de puzzel op te lossen, maar in plaats daarvan een integrale aanpak van wat nodig is bij dit gezin, mogelijk maakt.

In het voorbeeld van Kerkrade (zie onderaan dit artikel) weegt het belang van de burger zwaarder dan het belang van de afzonderlijke organisaties. Naarmate in Kerkrade de samenwerking intensiveert, komt steeds vaker het bestaansrecht van de afzonderlijke organisaties ter sprake.

Grenzen bepalen

Hoe zijn dergelijke processen te besturen? Nieuwe governancevraagstukken worden zichtbaar, die eveneens dat van de individuele zorgorganisatie overtreffen. De zorgbrede Governancecode die momenteel voor en door verschillende zorginstellingen wordt opgesteld, is weliswaar een bijdrage aan deze discussie, maar zal geen afdoend antwoord bieden voor de vragen die voortkomen uit de samenwerkingsverbanden.

Onderzoek naar toekomstige governance

Het onderzoek dat wij hiernaar doen neemt drie casussen als basis. Het onderzoek is exploratief van karakter, stelt Mirella Minkman, Vilans-directeur Innovatie en Onderzoek. ‘De casussen gaan naar wij hopen helpen te zien en begrijpen hoe governance in deze tijden kan gaan werken. We hebben er derhalve niet voor gekozen om structuren, afspraken en wat beschreven staat te onderzoeken. De focus gaat uit naar hoe grenzen (opnieuw) worden bepaald, welke incentives er zijn en welk gedrag dit oproept en naar hoe de onderlinge afhankelijkheden uitwerken.’

Burgerinitiatieven zoeken samenwerking

Het scheiden van wonen en zorg vraagt om nieuwe manieren van samenwerking tussen woningcoöperatie, zorgorganisatie en gemeente. Daarnaast zien we steeds meer burgerinitiatieven die met gemeente en zorgaanbieders samenwerking zoeken. Een interessante casus omdat er een ontwikkeling is naar een koepel van burgerinitiatieven opdat zij een grotere stem hebben richting gemeente en zorgverzekeraar.

Opschuiven of niet

In het zuiden van het land is bijvoorbeeld de Coöperatie Koepel Zorgcoöperaties Zuid-Nederland de eerste officiële gesprekpartner van een zorgverzekeraar, CZ in dit geval. Niet alleen omdat CZ niet met allemaal kleinere burgerinitiatieven om de tafel wil zitten, maar ook om ervoor te zorgen dat al die burgerinitiatieven zorg en welzijn op maat krijgen. Interessant is of ze zullen opschuiven in de richting van het bestaande systeem van zorg en welzijn of dat zij de bureaucratie van bestaande organisaties weten te omzeilen en daadwerkelijk persoonsgerichte zorg zullen gaan bieden. Een laatste casus is die van samenwerking tussen zorgaanbieder en gemeente, die door de transities in de langdurige zorg, hechter maar ook complexer is dan ooit.

Dilemma’s bij samenwerken

Samenwerken brengt vaak dilemma’s met zich mee. We noemen er enkele.

  • Wat we in Kerkrade zien, zien we ook elders. Gemeenschappelijk maatschappelijk belang en individueel organisatiebelang zijn niet altijd verenigbaar. In een ideale wereld prevaleert het maatschappelijk belang: de waarde voor de burger. Toch zien we nog vaak dat het aanbod voor de vraag van de burger uit gaat.
  • Samenwerken tussen organisaties betekent dat een deel van de autonomie opgegeven moet worden, juist om waarde voor de burger te kunnen leveren. Stel dat een organisatie in de verstandelijk-gehandicaptenzorg gaat samenwerken met een ggz-organisatie om zo in te spelen op wat een bepaalde regio vraagt. Dat wat wordt uitgevoerd in gezamenlijkheid zal per definitie consequenties hebben voor de autonomie van een organisatie of voor beide. Op ieder niveau, maar zeker het bestuurlijke, zal men hiertoe de bereidheid moeten hebben.
  • Op organisatieniveau zien we dat weliswaar nieuwe ontwikkelingen hun beslag krijgen, maar dat ‘het oude’ eveneens in stand blijft. De systeemwereld, als manier van werken die men al heel lang zo gewend is, blijkt een weerbarstig geheel waarvan men moeilijk loskomt. Op bestuurlijk niveau kunnen stappen soms snel gaan, maar de organisaties moeten daar wel in mee kunnen.

Maar ook andersom: waar professionals de ruimte krijgen om met elkaar samen te werken en tot nieuwe integrale aanpakken komen voor inwoners, moeten bestuurders met elkaar op zoek naar een passende wijze van sturen en financieren. Een vacuüm kan ontstaan; we kunnen vinden dat we zijn doorgeschoten in het systeemdenken, de afvinklijstjes of een CQ-index; maar wat stellen we ervoor in de plaats? Als we iets niet willen, betekent dat nog niet dat we weten wat we wel willen.

Naast dilemma’s zijn er in het land ook al verschillende mooie uitkomsten te bespeuren. Nieuwe manieren van sturen, toezicht, verantwoording en inkoop zien we ontstaan. Inkoop bijvoorbeeld, is bij uitstek een terrein om op andere manieren sturing te geven.

Gezamenlijk kaders en resultaten benoemen

Neem de bestuurlijke in plaats van openbare, klassieke, aanbestedingstrajecten. Bestuurlijk aanbesteden binnen een gemeente gaat uit van een wederzijdse afhankelijkheid van de opdrachtgevende partij, de gemeente, en partijen die de opdracht aannemen, de aanbieders van zorg en welzijn. We zien voorbeelden waarbij de gemeente niet langer als opdrachtgever het kader en de resultaten vooraf bepaalt, maar waar men gezamenlijk optrekt om zowel kaders als resultaten te benoemen, met ruimte voor bijsturen gedurende het proces.

Vol onzekerheden

Wat dat betekent voor de samenwerkende partijen? Waar governance in de traditionele organisaties een vraagstuk is waarbij men als onderlinge concurrenten ten opzichte van elkaar beweegt, is steeds meer sprake van een gezamenlijk belang en wederkerigheid, op basis waarvan men bouwt aan waarde voor de burger.

Besturen en toezichthouden kunnen daardoor fundamenteel anders worden. Partijen moeten bovendien kunnen en willen nadenken over wat zij nodig hebben om een proces als dit aan te gaan. Een proces in ontwikkeling, vol onzekerheden, waarvan we niet weten waar het eindigt. Zeker is wel dat iedere organisatie ermee te maken krijgt. Is het niet nu, dan wel in de nabije toekomst.

Download de pdf-versie van dit artikel, dat in oktober 2016 verscheen in Boardroom Zorg.

Samen leven in Kerkrade

Toen in 2013 duidelijk werd dat de drie decentralisaties het Nederlands sociaal domein op zijn kop zouden gaan zetten, veranderde het speelveld van gemeenten en aanbieders. Zo ook in Kerkrade. Bezuinigingen, nieuwe regels en verschoven verantwoordelijkheden maakten de gemeente Kerkrade en de zorg- en welzijnsorganisaties op andere wijze dan voorheen afhankelijk van elkaar.

Ontschotting als uitgangspunt

Werden echter op verschillende plekken in Nederland doemscenario’s geschetst, in Kerkrade besloot men tot een coalition of the willing, bestaande uit gemeente en aanbieders, die de handen bestuurlijk ineen sloeg. Samen richtten ze een non-concurrentiële infrastructuur voor zorg en welzijn op. Onder de vlag Samen Leven formuleerden zij een collectieve doelstelling waarbij ontschotting het uitgangspunt is en de burger centraal staat.

Burger mag geen last ervaren van de transities

Paul Schefman, voorzitter van de raad van bestuur van de LEVANTO-groep vertelt wat de drijvende kracht is om het informeel met elkaar te regelen. ‘Iedere cliënt dient de begeleiding en zorg te krijgen die hij nodig heeft. Dat is de intrinsieke motivatie van de bestuurders die bij elkaar zijn gaan zitten.’

Er is een breed gedragen besef dat de verschillende organisaties elkaars uitvoeringskracht, expertise, financiële middelen en wettelijke taken en bevoegdheden nodig hebben voor het aanpakken van een moeilijkere maatschappelijke opgave: meer met minder. Bovendien is er een even breed gedragen besef dat de burger geen last mag ervaren van de transities, die immers juist zijn doorgevoerd om de burger centraal te kunnen zetten. Schefman: ‘We omhelzen de uitgangspunten van de drie decentralisaties, we accepteren de bezuinigingen van rijkswege, maar daartegenover staat dat we met gemeenten in een cocreatief proces aan het werk willen gaan.’

Grenzen vervagen tussen organisaties

De regiegroep van Samen Leven zoekt nadrukkelijk naar nieuwe manieren van sturen, toezicht, verantwoording en inkoop. Dit gebeurt steeds meer in gezamenlijkheid. Voorbeelden zijn onder andere de implementatie van wijkpunten, waarbij de organisaties gezamenlijk sturen, en de pilot populatiebekostiging waarbij zorgaanbieders een bedrag krijgen per inwoner of verzekerde.

Het maatschappelijk belang staat in Kerkrade voorop en weegt zwaarder dan het belang van de individuele organisaties, zo spreken zij dat ook hardop naar elkaar uit. Tussen de organisaties vervagen de grenzen. Samen Leven is een samenwerking met groot bestuurlijk commitment, korte bestuurlijke lijnen en een informele sfeer in de regiegroep. Dat vertaalt men momenteel naar de uitvoeringsorganisatie, waarbij zij de daadkracht van Samen Leven willen behouden.

Burger centraal

Fundamentele vragen zijn er ook nu men zo ver is gekomen. Naar het bestaansrecht van de afzonderlijke organisaties en naar de wijze waarop belangen van afzonderlijke organisaties moeten worden afgewogen, maar ook de vraag of er grenzen zijn aan het centraal stellen van de burger en het voorop stellen van het maatschappelijk belang in een gemeente.

Het in stand houden van de werkgelegenheid binnen organisaties kan bijvoorbeeld ook van groot maatschappelijk belang zijn. Hoe verhoudt zich dat dan tot het centraal stellen van de burger in de wijk? In Kerkrade staan de participanten in Samen Leven op een kruispunt van nieuwe en oude wegen.

Schefman: ‘In de toekomst zullen zorgorganisaties eerder netwerkorganisaties zijn.’ Overal in Nederland komen bestuurders voor dergelijke keuzen te staan. Besteed dus veel aandacht aan verwachtingenmanagement. Een centrumgemeente kijkt anders tegen het partnerschap aan dan een zorgorganisatie. Besteed aandacht aan (politieke) belangen, bijvoorbeeld van een gemeenteraad. En tot slot adviseert Schefman een white label aanvalsroute. ‘Dat betekent dat de eigen belangen ondergeschikt zijn. Zodra eigen belangen een rol gaan spelen, kun je het wel vergeten, dan gaat iedereen voor zijn eigen hachje.’

Meer informatie over governance

Meer informatie? Neem contact op met:

MoniqueExpert
Monique
Spierenburg
Expert m.spierenburg@vilans.nl 06 29 32 15 42
Profiel
Persvragen? Neem contact op met afdeling communicatie via 06 460 433 51 of pers@vilans.nl