Sabine Timmer

Sabine Timmer

3 tips voor goede verslaglegging in elektronisch cliëntendossier

Het cliëntdossier, waar het zorg(leef)plan onderdeel van is, is een belangrijke bron van informatie. Het is steeds vaker een digitaal instrument. Het uitgangspunt van is dat informatie over de cliënt altijd actueel en overal beschikbaar is en de medewerker helpt verantwoording af te leggen.

Er zijn goede voorbeelden te vinden van vastleggen in elektronische cliëntdossiers, laat ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg zien. Maar dat dit nog zeker niet op alle plekken in de langdurige zorg realiteit is, is ook de ervaring van Sabine Timmer, senior adviseur ECD’s en zorgplannen bij Vilans. Dit zijn haar 3 tips voor goede verslaglegging in een elektronisch dossier:

1. Structureer de informatie

Het overkomt veel zorgorganisaties. Een beknopt zorgleefplan dat in de loop van de tijd toch weer uitgroeit tot een omvangrijk document. Het onderscheid tussen het dossier en het plan is nauwelijks meer zichtbaar. Iedereen is het er over eens dat dat onwerkbaar is in de dagelijkse praktijk. Dit probleem komen we vaak tegen bij organisaties die wij begeleiden. Meestal helpt het om het dossier opnieuw op te bouwen vanuit het piramidemodel. Daarin maken we onderscheid tussen statische informatie, behandelinformatie en het puntje van de piramide, het zorgplan.

3 tips voor goede verslaglegging in elektronisch cliëntendossier

2. Voorkom dat het ECD een plek wordt waar registratielast tot bloei komt

Ondanks dat de inspectie concludeert dat niet alle informatie uit de hoofden van de medewerker wordt vastgelegd is er ook het gevaar dat er juist teveel wordt vastgelegd in het kader van verantwoording. Vilans onderzocht in 2015 welke . Wat blijkt? Zorgorganisaties registreren veel meer dan ze wettelijk verplicht zijn.

Een kijkje in een willekeurig ECD biedt dan ook een scala aan inventarisaties, checklists en lijstjes. Het is altijd balanceren tussen informatie vastleggen om te kunnen verantwoorden en het rapporteren ten behoeve van de cliënt.

3. Heb aandacht voor de wensen van de cliënt

Een digitaal dossier is van origine een plek voor professionals om bevindingen over het ziektebeeld of de zorgvraag vast te leggen. Dit verandert. De cliënt is nu veel meer regisseur van zijn eigen zorg en dus ook van zijn zorginformatie. Dat er steeds vaker plek is om de wensen van de cliënt vast te leggen, is voor de inspectie een positieve ontwikkeling.

Bij Zuidwester, een zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking hebben we dat ook gedaan. Het zorgplan wordt opgesteld in dialoog met de cliënt, vanuit de wensen van de cliënt formuleren medewerkers realistische doelen en praktische afspraken. Medewerkers zijn ontzettend enthousiast! 

Visie inspectie op cliëntendossier

Medewerkers kennen de cliënt, maar leggen te weinig daarvan vast in het cliëntendossier. Deze conclusie stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg na onderzoek naar zorg aan mensen met dementie en onbegrepen gedrag. De inspectie onderzocht bij 23 instellingen hoe wordt omgegaan met onbegrepen gedrag bij dementie. De verslaglegging van informatie in het cliëntdossier is volgens de inspectie 1 van de 6 belangrijke thema’s om inzicht te krijgen in kwaliteit van zorg.

Behoeften gebruikers ECD

Sabine Timmer helpt zorgorganisaties om de behoeften van verschillende gebruikers van hun ECD beter te leren kennen: ‘De informatie uit een ECD is voor een diverse groep van belang, dat betekent dat je goed moet kijken naar de manier waarop deze wordt gepresenteerd. Ik maak vaak mee dat zorgorganisaties de functionaliteiten van hun ECD onvoldoende benutten. Een aanpak vanuit co-creatie in zowel de ontwikkeling als de implementatie, helpt om daar verandering in te brengen.’

Meer informatie over elektronische cliëntendossiers

Meer informatie? Neem contact op met:

SabineAdviseur
Sabine
Timmer
Adviseur s.timmer@vilans.nl 06 22 81 04 14
Profiel
Persvragen? Neem contact op met afdeling communicatie via 06 460 433 51 of pers@vilans.nl