Medisch-generalistische zorg in Boxtel: verantwoord overdragen in stepped care

In 2022 namen zorgondernemers Harold en Susan Koerntjes De Herbergier in Boxtel over, inclusief de samenwerking met de huisartspraktijk van Bob van Riel. 'We hebben met Bob meteen duidelijke afspraken gemaakt over wie welke zorg verleent', vertelt Harold Koerntjes.'Ik ben als verpleegkundige medisch verantwoordelijk voor de locatie. 99 van de 100 keer loopt het contact met Bob via mij. Iedere dinsdag bespreken we of Bob langs moet komen of niet. Mijn vrouw is opgeleid als doktersassistent, zij neemt ook zorg uit handen van de praktijk. Daarnaast hebben onze medewerkers een triagetraining gedaan. Ze weten precies wanneer ze wie moeten inschakelen. Op deze manier georganiseerd kan een kleinschalige woonvoorziening de huisarts werk schelen.'

Overdragen is daarbij het kernwoord voor zowel Koerntjes als Van Riel. Ofwel: stepped care. Dat principe geldt ook in de praktijk van Van Riel. 'Je kan denken dat je het beter zelf kan doen, maar dan loop je vast’, aldus de huisarts. ‘Je moet kijken wat je bij een ander kunt neerleggen. Dat hebben we in de praktijk op allerlei vlakken doorgevoerd. We hebben meerdere praktijkondersteuners en assistenten en we werken met verpleegkundig specialisten. Dan kun je dus verantwoordelijkheden delegeren.'

Samenwerking met regionale zorgaanbieder

In de zorg voor de bewoners van De Herbergier in Boxtel werken Koerntjes en Van Riel ook samen met een specialist ouderengeneeskunde (SO) van Zorggroep Elde Maasduinen (ZGEM). Peter Blase heet hij. 'Ik neem al een aantal jaren deel aan de multidisciplinair overleggen (MDO’s) over ouderenzorg in de praktijk van Bob', vertelt Blase. 'Via die weg kwam De Herbergier bij ons. We hebben hun vraag opgepakt, omdat we vinden dat ZGEM ook een verantwoordelijkheid heeft in de regio. Met de beweging van "ouderen zo lang mogelijk thuis" kan het niet anders dan dat je als SO daarin een rol neemt. In dementiezorg hebben we veel toe te voegen.'

Ook met Blase is Koerntjes om de tafel gaan zitten om te bespreken wat ze van elkaar verwachten. 'De afspraak is dat Peter hier twee keer per jaar een MDO doet samen met de huisarts, de apotheker en mij', vertelt Koerntjes. 'Verder is hij er op consultbasis. We richten ons als De Herbergier vooral op woongenot en welzijn van onze bewoners. Dat is een visie die Peter deelt en dat is heel prettig.'

Medebehandelaarschap is nodig

In de stepped care vullen de verschillende partijen in en rondom De Herbergier Boxtel elkaar nu goed aan. 'Harold is er als verpleegkundige voor het totaalplaatje en de huisarts doet heel veel generalistische zorg', aldus Blase. 'Als er specialistische zorg nodig is, kom ik om de hoek kijken. Harold en zijn team hebben veel aandacht voor gedrag, daarover overleggen we. Juist doordat je het samen doet, heb je het beste van twee werelden.'

Wat deze stepped care een impuls zou geven is als Blase medebehandelaar zou kunnen zijn. 'Ik doe nu vooral consulten', aldus Blase. 'Dat wil zeggen: ik doe observaties, trek conclusies en geef advies. De huisarts doet de uitvoering, inclusief het voorschrijven van medicatie en het maken van rapportages. Als medebehandelaar kan ik dat stuk van de huisarts overnemen. Dat zou niet alleen werk bij de huisarts weghalen, maar ook ruis op de lijn. Daarvoor moet er wel een passende betalingstitel komen. De bekostiging van de geneeskundige zorg aan specifieke patiënten, de GZSP, dekt de kosten nu niet voldoende. De MDO’s die je doet mag je bijvoorbeeld niet declareren. Dat is vreemd, omdat voor een goede samenwerking het overleg tussen verschillende zorgprofessionals juist van groot belang is.'

Inspraak in aannamebeleid

Wat verder belangrijk is bij de zorg voor bewoners van kleinschalige woonvoorzieningen is inspraak van de huisarts in het aannamebeleid. 'Als huisarts wil je iets van controle over de populatie die op je afkomt’, zegt Van Riel. ‘Wanneer er een kleinschalige woonvoorziening komt, is het belangrijk dat de zorgondernemer de huisarts betrekt bij het aannamebeleid. Het is belangrijk om samen te bepalen welke zorgvraag je met elkaar aankan.'

Koerntjes stemt inderdaad met Van Riel af wie in De Herbergier kan komen. 'We hebben wel eens een vraag gekregen van een mevrouw het syndroom van Down', vertelt hij. 'Dat vraagt om expertise die ik niet heb. In zo’n geval laten we niet het zakelijke belang voorgaan, maar de samenwerking met Bob. We willen van hem een go bij de aanname van nieuwe cliënten.'

Sneeuwbaleffect in de regio

De prettige samenwerking van De Herbergier, de huisartspraktijk in Boxtel en de specialist ouderengeneeskunde van ZGEM heeft inmiddels een sneeuwbaleffect in de regio. In verschillende overlegorganen wordt erover gesproken. 'Ik zie dat er aandacht is voor de manier waarop wij in Boxtel de medisch-generalistische zorg hebben georganiseerd’, aldus Van Riel. ‘Dat is hard nodig ook. Het aantal ouderen in Nederland groeit hard, we moeten opschalen en efficiënter werken. Wat mij betreft komt dat neer op delegeren op een veilige, verantwoorde manier.'

'Stepped care en taakdifferentiatie zijn heel belangrijk voor goede medisch-generalistische zorg', vindt ook Koerntjes. 'Artsen moeten verantwoordelijkheden bij andere zorgprofessionals kunnen neerleggen. In de samenwerking kunnen we de ouderenzorg aan.'