Langdurige zorg thuis vraagt om heldere afstemming in eerste lijn

Vilans-adviseur Evelien Medendorp trapt de sessie af met een korte inleiding over het programma Medisch generalistische zorg in de regio. Het programma ondersteunt regionale initiatieven bij het organiseren van medische zorg die 24/7 beschikbaar is voor kwetsbare ouderen en mensen met een beperking.

Dan legt Evelien een casus voor van mevrouw Jansen, een 85-jarige vrouw die zelfstandig woont met Modulair Pakket Thuis. Ze wordt wekelijks bezocht door de wijkverpleging voor het aanvullen van haar medicijndispenser. Alles lijkt stabiel, tot ze drie keer valt in korte tijd. De huisarts laat pijnklachten behandelen door de praktijkondersteuner (POH) en fysiotherapeut, maar na herhaalde incidenten rijst de vraag: is er meer aan de hand?

De casus blijkt een herkenbaar voorbeeld voor zowel huisarts Laurens van Ede als SO Heleen Driever. ‘In zo’n situatie zoek je vaak eerst zelf uit wat er aan de hand is’, zegt Laurens. ‘Veel werk moet je als huisarts dus zelf doen. We kunnen wel advies inwinnen bij het geriatrisch onderzoekscentrum, maar dat richt zich vooral op dementie.’ Heleen herkent het patroon: ‘Wij worden vaak pas later in het proces betrokken. Het grote verschil met de huisarts is dat ik bij zo’n casus breed kijk. Ik beoordeel onder meer medicatie, cognitie en fysieke veiligheid. Met een geriatrisch assessment brengen we de situatie goed in kaart.’

Samenwerking intensiever en noodzakelijker

De casus laat zien dat intensievere samenwerking tussen huisartsen en SO’s, maar ook met verpleegkundigen en verzorgenden noodzakelijk is. Heleen vertelt dat zij in Zeist onderdeel is van een mobiel geriatrisch team dat naast haar bestaat uit een psycholoog, casemanager en soms een wijkverpleegkundige. ‘Wij doen zowel dementiediagnostiek als somatische vraagstukken. Zo’n casus als van mevrouw Jansen vraagt om de brede blik van zo’n team.’ Laurens erkent de waarde van de uitgebreide geriatrische assessments. ‘We hebben er zelf de tijd en de middelen niet voor. Onze POH Ouderenzorg werkt met een screeningsinstrument, maar dat is niet zo diepgaand als wat een SO doet.’

Om de uitkomsten van zo’n assesment dan bij de juiste zorgprofessionals te krijgen, is volgens Heleen slimme communicatie cruciaal. ‘We gebruiken VIP Live, een systeem waarin alle betrokkenen kunnen communiceren over een cliënt. De cliënt en mantelzorger zitten daar overigens niet in, maar alle professionals wel. Het maakt samenwerken laagdrempeliger.’ Laurens zucht: ‘Bij ons zitten alleen de huisartsen in zo’n systeem. Dat is dan toch een gemis.’

Complexe zorg, verdeelde verantwoordelijkheden

De discussie verschuift naar een thema dat veel aanwezigen bezighoudt: wie is waarvoor verantwoordelijk bij cliënten met een Wlz-indicatie die zelfstandig of in een geclusterde woonvorm wonen? Uit de zaal klinkt instemming wanneer wordt gesteld dat het vaak lastig is om huisarts of SO goed aangehaakt te krijgen.

‘Er komen steeds meer kleinschalige woonzorgvoorzieningen', reageert Laurens. ‘Dat vinden huisartsen lang niet altijd prettig. De problematiek van de bewoners is vaak complex. Je bent als huisarts verantwoordelijk voor de medische kant, maar wordt ook meegetrokken in sociale en psychologische vraagstukken. Wij hebben daar de tijd niet voor en ook niet de expertise. Een SO gelukkig wel.’

Daarnaast geeft Laurens aan dat hij als huisarts geen casefinder is. De casussen moeten aangebracht worden door casemanagers of de kleinschalige woonzorgvoorzieningen. Ook Heleen benadrukt het belang van het initiatief van de zorgverleners als het gaat om het aanhaken van huisarts of SO: ‘Mijn tip aan verpleegkundigen en verzorgenden is: blijf bij vragen aan de bel trekken bij een POH of huisarts en leg anders een lijntje met een mobiel geriatrisch team.’

Vertrouwen en duidelijkheid

In de discussie komt vervolgens naar voren dat succesvolle samenwerking begint met vertrouwen. Een fysiotherapeut in de zaal zegt: ‘De huisarts en SO kennen me. Als ik bel, weten ze dat het echt om iets medisch gaat.’ Heleen bevestigt het belang van de relatie: ‘We moeten een open communicatie naar elkaar hebben, zeker bij mensen met dementie of zorgmijders. Die laatste groep noem ik overigens liever zelfsturend. Zelfsturende mantelzorgers doen wat zij denken dat het beste is voor hun verwanten. Onze taak is om dat wat zij willen en wat wij nodig vinden samen te brengen.’

Naast samenwerking in de inhoud, is er ook behoefte aan duidelijke afspraken over wie wat doet én wie dat betaalt. Vragen over financiering komen dan ook naar boven. Wie betaalt bijvoorbeeld de inzet van een SO bij een particuliere kleinschalige woonvorm? En moet er niet sowieso een SO worden ingeschakeld, zodra het zorgzwaartepakket stijgt? Heleen stelt: ‘Er is inmiddels een tarief voor consultatie, wat het eenvoudiger maakt om een SO in te schakelen.’

Flexibiliteit in taakverdeling

Evelien brengt de volgende stelling in: een duidelijke taakverdeling tussen SO, huisarts en zorgteam is essentieel, ook als het betekent dat er extra overleggen nodig zijn. Vrijwel iedereen in de zaal is het ermee eens. Er wordt wel een nuance aan toegevoegd: die afspraken moeten flexibel zijn. ‘Het gaat erom wat werkt in de wijk of regio', zegt iemand in de zaal. ‘We moeten niet alles dichttimmeren, maar flexibele afspraken maken.’

Laurens bevestigt dat regionale verschillen onvermijdelijk én waardevol zijn. ‘In elk dorp, elke wijk bestaan andere netwerken. Onze samenwerking moet zich daaraan aanpassen.’ Heleen benadrukt daarbij dat goede zorg niet alleen medische zorg is. ‘Mijn ervaring is dat wij als SO’s in de eerste lijn, door de intensieve samenwerking met onder meer casemanagers, al meer in het welzijnsdomein zitten. Verder zijn ook paramedici betrokken bij de overleggen. Ik merk dat de beweging naar bredere samenwerking  gaande is. Die is echt nodig voor goede langdurige zorg thuis.’

Cultuurverandering als sleutel

De sessie eindigt met de stelling dat het delen van verantwoordelijkheden in de ouderenzorg een cultuurverandering vereist binnen de zorgsector. Eerst blijft iedereen zitten – te vaag, wellicht. Maar als de stelling wordt toegespitst op de noodzaak om anders samen te werken, staat de helft van de aanwezigen alsnog op. ‘We moeten domeinoverstijgender en integraler werken', zegt iemand.

Dat vraagt inzet van iedereen, ook van partijen die voorheen meer naar binnen gekeerd waren. ‘We zijn heel lang als VVT-organisatie bezig geweest met intramurale Wlz-zorg', zegt Heleen. ‘Nu komt langzaam de beweging naar buiten. We voelen steeds meer de verantwoordelijkheid voor kwetsbare ouderen die thuis wonen. Dat vergt echt nog wel iets van onze behandelaren.’

Aan het eind van de sessie is duidelijk wat langdurige zorg thuis nu echt vraagt van zorgprofessionals: goede afstemming, onderling vertrouwen én gezamenlijke verantwoordelijkheid. ‘Als iedereen zijn kracht inzet in de wijk, gaan er mooie dingen gebeuren', zegt Laurens.

Meer weten over het bouwen aan toekomstbestendige zorg? Meld je dan aan voor de netwerkbijeenkomst 'Samen bouwen aan toekomstbestendige medisch generalistische zorg in de regio'.

Meld je aan

Samen bouwen aan toekomstbestendige medisch generalistische zorg in de regio

Ga tijdens deze netwerkbijeenkomst op 28 november met andere zorgprofessionals in gesprek over nieuwe manieren voor het organiseren van de MGZ in Nederland.

Evenement

Lees meer