Zo geef je proactieve zorgplanning vorm in de regio

Proactieve zorgplanning is er voor cliënten die thuis wonen en complexe zorgbehoeften hebben. Proactieve zorgplanning helpt door goed aan te sluiten op hun behoeftes en wensen. Daarnaast kan proactieve zorgplanning onnodige ziekenhuisopnames voorkomen en kan een opname in een verpleeghuis worden uitgesteld.

Toch komt het vormgeven van proactieve zorgplanning in de regio nog niet altijd van de grond. Het vraagt namelijk om een goede afstemming tussen thuiszorg, huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, en soms ook verpleeghuiszorg. Dit is moeilijk omdat:

• de wensen van patiënten en hun naasten over zorg in de laatste levensfase veranderlijk zijn.
• er verschillende opvattingen zijn over wat goede zorg is. Bij zorgverleners onderling en tussen cliënten en zorgprofessionals.
• er beperkte contactmomenten tussen zorgprofessionals zijn.

Waar let je op wanneer je proactieve zorgplanning in de regio goed wilt vormgeven? Gebruik de 5 inzichten:

Inzicht 1: Een gefragmenteerd informatiesysteem is geen hindernis

Natuurlijk helpt het als patiëntendossiers goed gekoppeld zijn. Uit het onderzoek is gebleken dat dit alleen niet per se nodig is om proactieve zorgplanning goed vorm te geven. Goede afstemming kan ook door tastbare documenten en daar kun je direct mee beginnen. Denk daarbij aan afspraken in ontslagbrieven of instuurbrieven. Het werkt nog beter als dit gevolgd wordt door een belletje om bepaalde zaken te verduidelijken en van context te voorzien.

Inzicht 2: Ken elkaars taakopvattingen en informatiebehoeftes

Bij regionale samenwerking helpt het als je elkaars taken, informatiebehoeftes en opvattingen over zorg kent. Dit is belangrijk voor goede afstemming. Maar wat als dit niet gebeurt? Een manager uit de ambulancezorg legt dit uit: 'Voor ons is het essentieel dat we weten wat er met een patiënt is. Wij kunnen het zien als in het dossier van het ziekenhuis staat dat iemand een niet-reanimatieverklaring heeft. Als we dan gebeld worden voor een hartstilstand, gaan wij niet ter plekke reanimeren. Maar staat dit niet in het dossier van het ziekenhuis over een patiënt? En worden we gebeld vanwege een hartstilstand? Dan gaan wij ter plekke wel reanimeren, tenzij iemand een niet-reanimeren penning draagt.'

Inzicht 3: Maak werkafspraken met elkaar

Het helpt om werkafspraken te maken over hoe zorgverleners elkaar informeren over proactieve zorgplanning. Een afspraak kan bijvoorbeeld zijn dat de thuiszorg de huisarts informeert wanneer een patiënt aangeeft te willen praten over de grenzen van zorg en behandeling. Of dat besproken behandelbeperkingen worden vermeld in instuur- en ontslagbrieven. Door dit soort werkafspraken blijven zorgprofessionals goed op de hoogte.

Inzicht 4: Verzamel informatie over zelfredzaamheid en wensen en grenzen van zorg

Het is belangrijk om informatie van andere disciplines te verzamelen omproactieve zorgplanning in de regio goed vorm te geven. Iedere discipline heeft weer een ander stukje van de puzzel. In de praktijk zien we dat het verzamelen van deze informatie bijvoorbeeld al gebeurt door:

• een thuiszorgmedewerker die de huisarts vraagt of het nodig is om gesprekken over wensen rondom zorg in de laatste levensfase te starten of voort te zetten.
• een geriater die de thuiszorg belt bij een ziekenhuisopname. Dit om in te kunnen schatten hoe haalbaar het is dat de patiënt straks weer naar huis kan. Zo zegt een klinisch geriater: 'Thuiszorgmedewerkers komen vaak zelfs in de slaapkamer en hebben soms zelfs de koelkast geopend. Daarom kunnen zij goed beoordelen wat haalbaar is.'

Inzicht 5: Bespreek veranderende verwachtingen over de laatste levensfase

Veranderende verwachtingen bespreken over de laatste levensfase is belangrijk omdat ze gevolgen kunnen hebben voor ieders taken in proactieve zorgplanning. Vaak veranderen wensen en grenzen van zorg van patiënten naar mate de gezondheid verslechterd. Het is van belang dat betrokken zorgverleners elkaar hiervan op de hoogte houden. In de praktijk zien we dat goede afstemming hierover bijvoorbeeld al gebeurt door:

• een wijkverpleegkundige die na het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis contact opneemt met de verpleegkundig specialist van de afdeling. Dit zorgt voor informatie over behandelgrenzen.
• een palliatief wijkverpleegkundige die inzichten over veranderende wensen en zorgbehoeften van cliënten met een huisartsenpraktijk deelt.
• een huisarts die na opname van een patiënt telefonisch contact opneemt met het ziekenhuis om belangrijke wensen door te geven. Zoals een uitgesproken wens om niet in een verpleeghuis opgenomen te worden.

Wanneer afstemming niet goed gaat

Uit het onderzoek is ook duidelijk wat er gebeurt als de afstemming in proactieve zorgplanning niet gebeurt. Het gevolg is dat de kennisoverdracht dan vooral bij de patiënten zelf en hun mantelzorgers terechtkomt. Hierdoor ontstaat er ongelijkheid in de mate waarin wensen en behandelgrenzen daadwerkelijk worden gerespecteerd en uitgevoerd. De ene persoon is namelijk meer gezondheidsvaardig dan de ander. Of afstemming goed gaat, mag niet afhangen van spontane acties van professionals of de gezondheidsvaardigheden van een patiënt. Daarom is het nodig om dit regionaal goed vorm te geven met elkaar.

Meer weten?

Bekijk het onderzoek van EUR 'Proactieve zorgplanning in the eind-of-life phase: coordinating between social worlds'.