Meer samenhang in ouderenzorg Achterhoek door regionale afspraak

Bestaande afspraken vastleggen

In de Achterhoek zijn er al langer afspraken tussen zorgprofessionals. 'Zo'n 10 jaar geleden zagen we dat het aantal ouderen in de regio toeneemt. En dat steeds meer ouderen langer thuis wonen en vaker kwetsbaar zijn', vertelt Loes Koster, coördinator van het Netwerk Ouderen en Veerkracht Achterhoek.

Het netwerk coördineerde de ontwikkeling van de regionale transmurale afspraak (RTA). 'Vanaf 2015 werken professionals uit de zorg en het sociaal domein al samen voor geïntegreerde zorg aan ouderen. Daarbij gaat het onder meer om vroegsignalering van kwetsbaarheid en de inzet van expertise uit de ouderenzorg in de eerste lijn. Die samenwerkingsafspraken waren er dus al. In de RTA zijn de afspraken doorontwikkeld en vastgelegd.'

Meld je aan voor ondersteuning van het programma MGZ in de regio.

Expertise naar buiten halen

In de samenwerking bleek de expertise van de specialist ouderengeneeskunde (SO) hard nodig. 'We willen de expertise die er in de verpleeghuizen is, naar buiten halen en huisartsen ondersteunen', vervolgt Koster. 'De complexe zorg voor ouderen overstijgt de competenties van de huisarts.'

'Om te zorgen dat ouderen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen met goede kwaliteit van leven, moeten we daar proactief op handelen. Daarom willen we dat de eerste lijn wordt ondersteund door zorgprofessionals met specifieke kennis over de ouderenzorg.'

Huisarts Daan Teunissen, die praktijk houdt in Dinxperlo, bevestigt Kosters verhaal. 'De zorgvragen van patiënten tot ZZP 4 die nog geen Wlz-indicatie hebben, kunnen wij prima aan. Moeilijker wordt het bij mensen die in ZZP 5, 6 of 7 komen. Dat zijn mensen met hoogcomplexe problematiek en vaak onvoorziene zorgvragen.'

'Wanneer zij thuis wonen en een VPT-pakket hebben, komen deze zorgvragen naar ons toe. De continuïteit van de huisartsenpraktijken komt daardoor onder druk te staan. Daarbij hebben huisartsen vaak niet de juiste competenties voor deze patiënten. Samenwerking met een SO, verpleegkundig specialist of ouderenpsychiater is zeer wenselijk.'

Iedere huisartsenpraktijk een eigen SO 

In de RTA zijn 5 modules opgenomen om te zorgen dat iedereen in de regio op dezelfde manier samenwerkt en weet hoe de onderlinge bereikbaarheid is geregeld. Belangrijk uitgangspunt daarbij is dat aan alle huisartsenpraktijken een SO gekoppeld is. De 5 modules zijn:

1. Telefonische consultatie
2. Deelname Eerstelijns Multidisciplinair Overleg (MDO)
3. Geriatrisch assessment
4. Medebehandeling
5. RM-beoordeling

'De koppeling maakt dat huisarts en SO elkaar goed leren kennen en kunnen vinden', aldus Koster. 'Er is bovendien een lerend effect, waarbij de huisarts meer expertise ontwikkelt op ouderenzorg. Maar wel zo dat er back-up is van iemand die gespecialiseerd is in ouderenzorg.'

Bekijk hier een animatie over de 5 modules van de RTA Ouderenzorg:

Meer samenhang in de zorg

Teunissen is vooral te spreken over de tweede module, de Eerstelijns MDO's met de SO en andere (zorg)professionals. 'Bij ons organiseert een POH (Praktijkondersteuner Huisarts) Ouderen zo'n 9 keer per jaar het overleg. Het is de plek om expertise te delen, ook met andere zorgverleners. Door de Eerstelijns MDO's is er meer samenhang gekomen in de zorg voor kwetsbare ouderen.'

Ook Josine ten Have, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts bij zorgorganisatie Azora, noemt de Eerstelijns MDO's als de module die het meest wordt ingezet. 'In de praktijken waarmee ik samenwerk, is er gemiddeld eens in de 6 weken een MDO. Ze zijn altijd goed gevuld met casussen.'

'Verder werken wij veel met de derde module, het geriatrisch assessment. Telefonisch consult doen we ook geregeld. Eigenlijk komt medebehandeling nog het minst voor, misschien omdat we het lastig vinden dat er dan 2 kapiteins op het schip zitten. Hier hebben we nog iets te leren met elkaar.'

Ontzorgd dankzij de RTA

Naast werken op dezelfde manier is het ook een doel van de RTA om efficiënt om te gaan met de schaarse tijd van de huisarts en SO. Teunissen: 'Door zorg te optimaliseren en preventief na te denken proberen we bij mensen met licht complexe problematiek – vaak ZZP 4 – te voorkomen dat de situatie verslechtert. Daar is het Eerstelijns MDO perfect voor.'

'Onze SO is altijd bereid om bij mensen thuis te gaan kijken en mee te denken. En ook voor de mensen met beginnende dementie worden we deels ontzorgd door de RTA. Heel veel diagnostiek bij vermoeden van dementie kunnen we nu samen inzetten.'

De verpleegkundig specialisten (VS'en) spelen hierbij een belangrijke rol. Zij nemen veel van de geriatrische assessments op zich. 'De SO's hebben door de nieuwe werkwijze een steeds grotere scope gekregen en komen daardoor op meer afstand van de patiënt', aldus Ten Have.

'De VS is de verbinding tussen het medisch domein en het zorgdomein waar veel kwetsbare ouderen gebruik van maken. De VS'en waar we mee werken zijn opgeleid in het verpleeghuis en hebben veel kennis van ouderen en multidisciplinaire samenwerking. De VS kan daarbij regiebehandelaar zijn. Door taakherschikking nemen zij ons veel werk uit handen.'

Verminderde werkdruk niet de belangrijkste uitkomst

Toch is verminderde werkdruk niet per se de belangrijkste uitkomst van de RTA, vindt Ten Have. 'Integendeel zelfs, zou ik haast zeggen. Soms denk ik dat ik de huisarts alleen maar opzadel met meer werk. Anders dan de huisarts werk ik als SO vooral proactief. Op die manier halen wij sneller problemen naar boven en zorgen wij eerst zelfs voor extra werk.'

'Maar soms is er een kleine actie nodig om te voorkomen dat een probleem escaleert en een crisissituatie ontstaat. Daarbij proberen wij als SO's de huisarts zo goed mogelijk te ondersteunen. We brengen specifieke kennis van co-morbiditeit bij de oudere doelgroep mee en kennis van dementie.'

'Verder zijn we het gewend laagdrempelig met veel disciplines samen te werken, vaak ook preventief. En dat past bij het Regiobeeld zoals dat gevraagd is vanuit het Integraal Zorgakkoord, de Regiovisie én het Preventieakkoord Achterhoek.'

Zoveel mogelijk expertise naar beneden 

'Onze Regiovisie gaat uit van de gezondheidspiramide, waarbij zoveel mogelijk expertise naar beneden wordt gebracht', vult Koster aan. 'Een van de pijlers daarin is veerkrachtig ouder worden met integrale netwerkzorg in de wijk en als het nodig is passende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen. De RTA is daar een uitvloeisel van, als doorontwikkeling van de afspraken die er al waren.'

De ontwikkeling van de afspraken is gefinancierd vanuit de bestaande financiering voor netwerkcoördinatie, door Menzis via de Aanspraak Ketenzorg Dementie en door gemeenten en zorgorganisaties.

Koster: 'De inzet van de ouderenzorg in de eerste lijn wordt gefinancierd via de GZSP (geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen zonder Wlz-indicatie) of via de Wlz. Reguliere financiering dus. Deze is alleen nog niet ideaal. Zo betalen mensen eigen risico vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) als een SO wordt geconsulteerd. Dat maakt laagdrempelige inzet of bemoeizorg lastiger.'

'De financiering is wel in ontwikkeling. Vanaf 2025 is er een structurele betaaltitel voor "Trajectfinanciering Kwetsbare Patiënten" die medebehandeling voor een langere periode mogelijk maakt.'

Minder verwijzingen naar klinische geriatrie 

Intussen staan de modules van de RTA en zijn de afspraken duidelijk. Zijn er ook al resultaten te zien? 'Resultaten zijn moeilijk te meten. Maar we merken wel dat er minder verwijzingen zijn naar de klinische geriatrie, bijvoorbeeld voor diagnostiek dementie', aldus Koster.

'En we hopen dat we crises kunnen voorkomen, dat er minder mensen op SEH terecht komen en dat we verpleeghuisopnamen kunnen uitstellen. Maar daar zijn nog geen cijfers van.'

Over efficiënt omgaan met de capaciteit van huisartsen zegt Teunissen: 'Door de RTA worden huisartsen weliswaar ontlast, maar tegelijk krijgen we steeds meer kwetsbare ouderen in de praktijk. VVT-organisaties zijn, mede gedwongen door afspraken met het zorgkantoor, meer VPT-initiatieven aan het ontwikkelen.'

'Deze verplaatste verpleeghuiszorg zorgt voor druk bij de huisartsen. Samenwerking en taakherschikking helpen, al borgen we daarmee niet het 24-uurstoezicht en de nabijheid waar kwetsbare ouderen juist behoefte aan hebben.'

Basis voor andere afspraken

De RTA is geen oplossing voor alle knelpunten. Koster: 'Maar als de afspraken er niet waren, was de druk bij de huisartsen waarschijnlijk nog groter. De RTA is dan ook een goede basis voor nadere regionale samenwerkingsafspraken voor medische zorg bij VPT, waar huisartsen en VVT-organisaties op dit moment over in gesprek zijn.'

'De RTA wordt door alle zorgprofessionals gewaardeerd, de onderlinge betrokkenheid zorgt voor meer werkplezier. En misschien nog het belangrijkst: we denken dat dit leidt tot verbeterde kwaliteit van leven van ouderen en hun naasten.'