Verpleegkundig specialist in eerstelijn biedt meer zorgcontinuïteit

Hilde van Bree is de verpleegkundig specialist (VS) bij Novicare en werkt in de regio Helmond. Glimlachend vertelt ze: 'Het project "Ouderen in de eerstelijn regio Helmond" was op mijn buik geschreven.' Met haar ervaring als medisch behandelaar in het verpleeghuis en haar zwak voor ouderen, stapte ze 4 jaar geleden enthousiast de eerstelijnszorg van deze Brabantse gemeente in. Tijdens de Netwerkdag licht ze samen met programmamanager Carlijn van der Paauw de aanpak toe. Beiden zijn in dienst van Novicare.

Verplaatste verpleeghuiszorg

Novicare is een zelfstandige medische en paramedische behandeldienst in de ouderen- en verstandelijk gehandicaptenzorg en werkt met ongeveer 200 professionals. Zoals de specialist ouderengeneeskunde (SO), arts VG, psycholoog, fysio- en ergotherapeut, logopedist en diëtist (in loondienst). Novicare komt in bijna 50 zorginstellingen en op 100 kleinschalige locaties en behandelt 3000 cliënten thuis en 6000 cliënten binnen het verpleeghuis.

Het MGZ-project begon 4 jaar geleden op verzoek van de Helmondse huisartspraktijk Leonardus. De praktijk werkte al samen met verpleeg- en thuiszorgorganisatie Savant Zorg en met de specialist ouderengeneeskunde van Novicare. Carlijn en Hilde: 'Dat beviel de huisarts goed, maar door schaarste onder SO's was die ondersteuning niet structureel. Ook voelde de huisarts zich niet helemaal thuis in de verplaatste verpleeghuiszorg. En waren de verpleegkundig specialisten in de huisartspraktijk niet gespecialiseerd in ouderenzorg. Toen kwam de vraag of een 'verpleegkundig specialist ouderenzorg' van Novicare op structurele basis vergelijkbare zorg kon bieden als een specialist ouderengeneeskunde.'

Doen waar je goed in bent

Ook in Helmond doen ze dat met het stepped care-model. Hoe werkt het in de Brabantse praktijk? Hilde: 'De huisarts is het eerste aanspreekpunt en blijft regiebehandelaar. De generalistische verpleegkundig specialist van de huisarts kan vroegsignaleren, medische basiszorg doorvoeren en overzicht houden over de kwetsbare ouderen in de praktijk. In mijn rol word ik gevraagd om de patiënt in kaart te brengen en een behandelplan op te stellen. Dat doe ik vaak in overleg met de kwetsbare ouderen-verpleegkundige en casemanager dementie.' Carlijn vult aan: 'Daarnaast kunnen ook de psycholoog of een paramedicus worden ingezet als de zorg daar om vraagt.'

Verwijzingen naar geriater daalt

Vier maanden na de start hadden Hilde en haar collega's 161 kwetsbare ouderen in beeld. Inmiddels zijn dat er 272, tweederde meer dan aan begin van het project. In 4 maanden tijd zijn 30 patiënten onderzocht. Dat zijn vooral vrouwen in de leeftijd van 85 jaar. Hilde: 'Het aantal verwijzingen naar de geriater daalt flink, omdat we veel meer patiënten thuis kunnen diagnosticeren en behandelen. Ook zie ik de verwijzingen naar mij verschuiven van acuut naar niet-acuut. De huisarts en de wijkzorg vinden het fijn als deze kwetsbare ouderen al in kaart zijn gebracht, voordat een situatie escaleert.'

Hilde schetst een vrij eenduidig beeld van haar patiënten: 'Ik zie met name patiënten die zorgmijdend en meer aan huis gekluisterd zijn. Voor de mantelzorgers is dat vaak zwaar. Bij de kennismaking vraag ik altijd naar de verwachtingen. Daarna ga ik kijken hoe het lichamelijk en met het geheugen is, waar iemand hulp bij nodig heeft, waar de mantelzorger tegenaan loopt, en of er iets in huis moet gebeuren. Daarna maak ik een behandelplan en nemen we de proactieve zorgplanning door. Bij een echt complexe casus werk ik met de SO of de kaderarts psychiatrie samen. Met OZOverbindzorg (een online communicatieplatform) breng ik in een beschermde omgeving alle behandelaren en familie op de hoogte.'

Minder verwijzingen

Over de eerste resultaten zijn de samenwerkende zorgprofessionals te spreken: 'De huisarts is heel tevreden over de kwaliteit, en de zorg van ouderen is structureler. Ook hebben we kwetsbare ouderen goed in beeld en ben ik laagdrempeliger bereikbaar dan de SO', zegt Hilde. 'Patiënten vinden het prettig, maar geven ook aan het lastig te vinden dat er extra mensen betrokken zijn. En dat ze hun huisarts minder vaak zien. De verwijzingen naar de geriater gaan dus omlaag, net als de crisisopnamen. Én we vinden allemaal dat we een hele leuke baan hebben!'

Eenduidige werkwijze

Welke nadelen en voordelen ziet de zaal aan deze werkwijze? De voordelen verschijnen via Mentimeter al snel op het grote scherm: expertise, voorkomen van verwijzingen naar de tweedelijnszorg, meer preventie. Ook kost het deelnemers weinig moeite om te benoemen wat zij als nadelen zien: versnippering, een extra persoon in het netwerk en overlap met de praktijkondersteuner ouderen. De zaal geeft ook aan het zelf best lastig te vinden om afspraken te maken over de taakverdeling. Carlijn geeft hun mee: 'Bij Novicare doen we dat per samenwerkingsverband. Dat werkt goed, ook als kost het soms veel tijd en energie en heb je te maken met verschillende visies en startposities. Maar als je op voorhand samen kaders ontwikkelt en afspraken op papier zet, komt dat de samenwerking ten goede.'

Hilde sluit de sessie hoopvol af: 'De versnippering van rollen vind ik soms ook lastig. We zien wel dat de rol van de verpleegkundig specialist in de eerstelijn werkt, maar hoe kan het nog beter? Vooral voor heel kwetsbare ouderen thuis wil je het liefst één specialistische behandelaar, net als in het verpleeghuis. Die hele nauwe samenwerking buiten de muren gun ik onze ouderen zo erg!'

Meld je aan voor ondersteuning van het programma MGZ in de regio

Lees meer

• Artikel over het project van Novicare: 'Inzet gespecialiseerde VS voor betere behandeling ouderen in de eerstelijn'.
• Artikel 'Talenten optimaal benutten via stepped care' op de website van Novicare.