5 inzichten voor proactieve zorgplanning
Gepubliceerd op:
Minder doorbehandelen, minder onnodige zorg en meer focus op kwaliteit van leven. Het belang van proactieve zorgplanning is groot. Onderzoeker Jitse Schuurmans van Erasmus Universiteit (EUR) was betrokken bij onderzoek naar hoe Achterhoekse huisartsen, VVT-organisaties en ziekenhuizen proactieve zorgplanning (PZP) succesvol vormgaven in de regio. Bekijk zijn inzichten met een casus.
Inzicht 1: Proactieve zorgplanning is teamwerk
Jitse: 'Proactieve zorgplanning gaat per definitie over regionale samenwerking, omdat bij patiënten met multiproblematiek veel zorgprofessionals betrokken zijn. Denk aan thuiszorg, huisarts, specialist ouderengeneeskunde en specialisten in het ziekenhuis. Het is belangrijk om elkaar als professionals te informeren over de besproken wensen en grenzen van zorg van patiënten. Ook als toekomstwensen nog niet zijn vastgelegd. Een professional kan bijvoorbeeld een gesprek hebben over wensen en grenzen en dit dan doorgeven aan de huisarts. Die kan er dan op voortborduren.'
Zo geef je proactieve zorgplanning vorm in de regio
Inzicht 2: Proactieve zorgplanning is een doorlopend proces
Jitse: 'Proactieve zorgplanning is een doorlopend en levend proces. Het kost namelijk tijd voor patiënten om uit te vinden wat hun behandelwensen en grenzen zijn. Bovendien veranderen hun voorkeuren gedurende het proces. Dit laat ook onderstaande casus uit de praktijk bij mevrouw Van Beuningen zien. Het gesprek over wensen en grenzen van zorg begin je vroegtijdig. Vaak gaat het gesprek eerst over de wensen van zorg en ondersteuning. Later verschuift het gesprek vaak naar behandelgrenzen. Maar hiermee is het dus geen afgedaan onderwerp.'
Proactieve zorgplanning bij mevrouw Van Beuningen
Meneer (90) en mevrouw (91) Van Beuningen leven beiden al jaren met hartfalen. Bij mevrouw Van Beuningen is dat zelfs heel ernstig. Daarnaast heeft zij last van ernstig nierfalen. Ze houdt veel vocht vast in haar benen en slikt diabetesmedicatie. De POH-ouderen opent het gesprek over behandelgrenzen. 'Of je gereanimeerd wil worden en zo... dat is het eerste wat ze je vragen', herinnert mevrouw Van Beuningen zich. In samenspraak met zoon en dochter laat het echtpaar in het elektrisch patiëntendossier (EPD) vastleggen dat reanimeren niet meer nodig is. En dat ze liever niet meer worden ingestuurd. Toch wil vooral mevrouw Van Beuningen zich niet al te veel binden. 'Ik heb zelf zoiets van: nou, met mij gaat het goed en voor de rest zien we wel', vertelt ze.
Inzicht 3: Om paniek te voorkomen, is voorlichting van naasten essentieel
'Informeer en betrek naasten tijdig als medebeslissers. En bespreek scenario's. Zorgprofessionals hebben vaak een redelijk goed beeld van wat patiënten te wachten staat. Door dit te doen maken naasten in acute situaties vaker keuzes die de patiënt zelf gewild zou hebben. Wanneer familie niet goed is voorbereid op een crisismoment ontstaat er vaak paniek bij het nemen van een beslissing. Dat leidt eerder tot insturen naar het ziekenhuis met als grote vraag of de patiënt het wel gewild zou hebben. Dit zien we ook terug bij de casus Van Beuningen. Ook al was het "niet insturen" in het EPD vastgelegd met zoon en dochter, toch neemt dochter in de crisissituatie een andere beslissing', vertelt Jitse.
Proactieve zorgplanning bij mevrouw Van Beuningen
Eind 2024 gaat mevrouw Van Beuningen steeds verder achteruit en wordt ze ingestuurd naar de wondpoli. Ze heeft een forse open wond aan haar been die maar niet wil genezen. Het insturen heeft volgens de huisarts weinig zin. 'De nieren liepen totaal niet meer en die wond kon je eigenlijk ook niets meer mee. In het dossier stond "liefst niet meer insturen", maar daar is toen – mede onder druk van dochter – wél voor gekozen.'
Inzicht 4: Leg de nadruk op kwaliteit van leven, niet op doorbehandelen
Jitse: 'Proactieve zorgplanning moet veel eerder gebeuren en normaler worden. In de praktijk zagen we dat in het gesprek tussen arts en patiënt de realistische verwachtingen vaak onderbelicht bleven bij niet te genezen ziektebeelden. Het is ook geen makkelijk gesprek om te voeren laat het voorbeeld bij mevrouw Van Beuningen zien. Zo’n boodschap heeft tijd nodig om aan te komen. Maar het is wel nodig en ondersteunt in het proces. Het helpt om daarbij steeds weer de kwaliteit van leven bespreekbaar te maken. En het is van belang om naasten te blijven betrekken.'
Proactieve zorgplanning bij mevrouw Van Beuningen
Na een onsuccesvolle behandeling in het ziekenhuis keert mevrouw Van Beuningen terug naar huis. Haar POH'er legt haar uit dat ze waarschijnlijk nog maar kort te leven heeft, maar het besef lijkt in eerste instantie nauwelijks in te dalen. 'Iedere keer gaf ze aan: ik wil eigenlijk weer beter worden. Maar het gesprek ging dan over: u wordt niet beter. Dat beklijfde soms heel moeilijk', vertelt de POH'er.
Drie weken voor haar overlijden gaat mevrouw Van Beuningen lichamelijk steeds verder achteruit. Ze krijgt een katheter, begint minder te eten, en het lukt na verloop van tijd niet meer om haar medicatie in te nemen. De huisarts en POH'er merken in hun gesprekken dat mevrouw Van Beuningen zich nu meer verzoent met haar naderende levenseinde. Meneer en mevrouw besluiten samen met de POH'er dat ze nu echt niet meer naar het ziekenhuis gaat, zoals in december was gebeurd. Ondertussen kost het de POH'er veel moeite om ook de dochter mee te krijgen in dit besluit, ook omdat zij op afstand weinig meekrijgt van de aftakeling van haar moeder. Terwijl de POH'er met mevrouw Van Beuningen al bespreekt hóe zij thuis zou willen komen te overlijden, is haar dochter furieus dat de huisarts de zorg voor haar moeder nu lijkt op te geven. Ze zet de POH'er in telefoongesprekken onder druk om agressiever te behandelen en vraagt zich wanhopig af waarom ze maar niet wordt ingestuurd. Dan wordt op een vrijdag duidelijk dat mevrouw snel zal komen te overlijden.
Inzicht 5: Niet alles is te plannen
Jitse: 'Als zorgverlener moet je ook accepteren dat niet alles planbaar en maakbaar is. Wensen en grenzen van zorg kunnen zijn besproken en vastgelegd. Ook kunnen deze afspraken bekend zijn in het netwerk van zorgverleners. En dan nog ontstaan er weleens situaties waarin toch anders gehandeld wordt dan was voorgenomen. Dat wil niet zeggen dat proactieve zorgplanning niet waardevol is. Vaak lukt het namelijk wel om te handelen op eerder gemaakte afspraken.'
Proactieve zorgplanning bij mevrouw Van Beuningen
Inmiddels is mevrouw Van Beuningen thuis overleden. De huisarts en de POH'er vragen zich hardop af in hoeverre de wensen die in het dossier zijn vastgelegd hebben bijgedragen aan de keuze van mevrouw om thuis te overlijden. 'Kijk, in december 2024 is mevrouw ook ingestuurd en toen stond ook al in het dossier dat mevrouw niet hoefde te worden ingestuurd. Het gebeurt echt in de dagelijkse wisselwerking met de cliënt. Vastleggen zegt niet alles.'
Over MGZ in de regio
Dit artikel is geschreven voor het programma MGZ in de regio. Dit programma wordt uitgevoerd door Vilans en EUR en houdt zich bezig met medisch generalistische zorg (MGZ) in de regio voor kwetsbare mensen. Dit doen we door regionale projecten te ondersteunen in vraagstukken over strategie en implementatie. Ook delen we kennis en bieden we handvatten om zelf met samenwerking in de regio aan de slag te gaan. We ondersteunen met praktijkverhalen en organiseren bijeenkomsten over onderwerpen als financiering, stepped care of triage. Lees meer over het programma MGZ in de regio.
Meer weten?
Bekijk het onderzoek van EUR 'Proactieve zorgplanning in the eind-of-life phase: coordinating between social worlds'.