Van indicatorisme naar échte impact: 3 uitgangspunten voor betekenisvolle monitoring

KPI’s als kompas: schijnzekerheid in een complexe werkelijkheid

In veel transformatieplannen, maar ook bij projecten en verandertrajecten in zorgorganisaties spelen Kritieke Prestatie Indicatoren (KPI’s) een rol in de verantwoording. Ze moeten laten zien dat de juiste stappen worden gezet. Indicatoren lijken objectief, meetbaar en controleerbaar. Maar KPI’s kunnen in de praktijk juist averechts werken, schreven Daan Westra en Robin Peeters in de laatste blog van hun serie De hype voorbij: papieren plannen, praktische realiteit op Skipr. Als financiering afhankelijk is van het behalen van indicatoren, ontstaat er druk om te ‘scoren’. Soms ten koste van de werkelijke verandering. Als je een KPI wil halen, dan formuleer je ‘m gewoon zodanig dat je zeker weet dat het lukt.

Dit 'indicatorisme' (zie De Meetmaatschappij | Berend van der Kolk) kan tot allerlei ongewenste zaken leiden:

• focus op makkelijke taken die snel resultaat opleveren;
• vermijden van moeilijke, maar noodzakelijke stappen;
• kortetermijndenken ten koste van langetermijndoelen;
• negeren van wat niet meetbaar is;
• manipulatie of creatief rapporteren.

Deze mechanismen zijn ook herkenbaar in de zorg. Indicatoren spelen van oudsher een belangrijke rol bij het meten van kwaliteit en veiligheid. Toch is het de vraag of ze in complexe transformaties daadwerkelijk leiden tot meer inzicht en grip. In de transformatieplannen vervullen indicatoren – flink gestimuleerd door de zorgverzekeraars – een bedenkelijke rol. Verandering wordt gevangen in sets indicatoren als aantallen consulten, doorlooptijden of aantal afdelingen waar nieuwe technologie is ingevoerd, terwijl werkelijke impact vaak buiten beeld blijft. Zoals betere samenwerking, minder werkdruk, meer regie voor cliënten, duurzame gedragsverandering.

De werkelijkheid is weerbarstig

De grote veranderingen in de organisatie van de zorg zijn complex. Ze spelen zich af op meerdere niveaus, met veel betrokken partijen of actoren en onderlinge afhankelijkheden. Door behoefte aan concrete resultaten (op korte termijn) slaan opdrachtgevers, met de zorgverzekeraars voorop, en programmamanagers vaak cruciale stappen over: van maatschappelijke opgave springen ze direct naar meetbare resultaten. Hoe fijn is het om snel tot meetbare resultaten te komen, denkt men. Helaas helpt een waslijst aan indicatoren niet bij het monitoren van de complexe verandering en de stappen die daarin moeten worden gezet. Ook methodieken als maatschappelijke businesscases en als ’Social Return On Investment' zijn hierbij niet voldoende behulpzaam. Ze gaan uit van een (vooraf) te construeren werkelijkheid, terwijl complexe transformaties juist worden gekenmerkt door onzekerheden en onduidelijkheid over de stappen die moeten worden gezet.  

Verhaal van verandering

Wat ontbreekt bij deze methodieken, is het verhaal van de verandering; de logica en de onderbouwing van de gekozen aanpak, het monitoren van de route die wordt gelegd en de erkenning van de tijd die ervoor nodig is. We slaan de nuance plat door complexe verandertrajecten te reduceren tot een set vooraf vastgestelde KPI’s. We doen daarmee geen recht aan de onzekerheid en het leerproces dat bij transformatie en complexe opgaven hoort. Leuk of niet, en hoewel het soms zeker sneller kan, veranderingen van deze orde kosten tijd. Een te sterke focus op de lijsten met indicatoren, belemmeren het reflecteren, experimenteren, samen leren en bijsturen.

Hoe dan wél? Drie uitgangspunten voor betekenisvolle monitoring

Om de impact van zorgtransformatie en verandertrajecten zichtbaar te maken zijn drie uitgangspunten essentieel. Zonder te vervallen in indicatorisme:

1. Werk vanuit een gedeelde logica

Een gedeelde veranderaanpak, ofwel een Theory of Change, helpt om het verhaal van de beoogde verandering expliciet te maken. Wat willen we bereiken? Hoe denken we daar te komen? Welke aannames doen we? En: delen we dit beeld met alle betrokkenen – van projectteam tot opdrachtgever?

Een goed doordachte veranderlogica voorkomt dat we in de valkuil stappen van ‘doen om het doen’ en gericht te zijn op het halen van KPI’s. Het helpt om richting te geven, keuzes te maken, verwachtingen te managen en de beoogde effecten op langere termijn in het vizier te houden. De whitepaper Zo maak je een verander- en effectenkaart beschrijft hoe dit proces niet alleen leidt tot een helder plan, maar ook tot een gedeeld mentaal model van de verandering. Zonder mentaal model dat past bij de nieuwe werkelijkheid, geen duurzame verandering. Het system change model van Senge (The fifth discipline, Senge 1990) beschreef dit al: je kunt werken aan processen en structuren, maar als de manier van kijken en anders werken niet gezamenlijk is doorleeft, verslapt alles als de broekriem losser gaat.

2. Leren in plaats van afrekenen

Zo’n Theory of Change is overigens geen blauwdruk, maar moet je zien als een hypothese. En die moet je dus ook toetsen. Het gaat daarbij niet alleen om de vraag: 'Doen we wat we hebben afgesproken?', maar vooral om: 'Werkt het ook zoals we dachten?' Daarbij zijn naast de beoogde effecten ook de onbedoelde neveneffecten die opduiken minstens zo interessant om nader te onderzoeken.

Verandering is namelijk zelden lineair. Het is een proces waarin nieuwe inzichten, kansen en belemmeringen zich gaandeweg aandienen. Klassieke monitoring – gericht op vooraf vastgestelde output en indicatoren – sluit daar niet goed op aan. Meer kwalitatieve methoden, zoals 'Reflexieve monitoring in actie' bieden daarvoor een mogelijk alternatief omdat het uitgaat van het paradigma dat de realiteit gaandeweg moet worden geconstrueerd. Daarbij is Reflexieve monitoring gericht op leren en ontwikkelen in (systeem)veranderingen. Monitoring is dan geen verantwoordingsmiddel, maar vooral een leerinstrument.

3. Onderbouwd vertrouwen

Verantwoording blijft belangrijk en mag ook verwacht worden bij besteding van maatschappelijke middelen, maar moet dus anders worden ingericht. Niet door af te rekenen op cijfers, maar door inzicht te geven in het leerproces. Wat hebben we geprobeerd? Wat werkte wel, wat niet? Wat hebben we geleerd, en wat betekent dat voor de volgende stappen die we zetten? Dat vraagt om een andere houding van opdrachtgevers: niet langer gericht op (financieel) straffen en belonen via KPI’s, maar werken vanuit onderbouwd vertrouwen.

Onderbouwd, omdat er met een gedeelde verandertheorie consensus en draagvlak is over de te volgen route – inclusief de erkenning dat het om een theorie gaat, gebaseerd op (expliciete) aannames. Onderbouwd ook, omdat die theorie onderweg wordt getoetst: kloppen de aannames? Wat komen we tegen? Welke signalen wijzen erop dat we op koers liggen – of juist niet? En dan mag tenslotte natuurlijk ook gekeken worden naar wat het heeft opgeleverd, en of dat de inspanning en middelen waard was.

Informatie over het verloop van het leer- en veranderproces biedt een stevig fundament voor bouwen aan vertrouwen. Vertrouwen dat de ingezette verandering daadwerkelijk leidt tot de gewenste effecten, ook al zijn die vaak pas op langere termijn zichtbaar. En vertrouwen dat de gewenste effecten die dan uiteindelijk wél meetbaar zijn met behulp van indicatoren – zoals substitutie, kwaliteit of meer doelmatigheid – met recht kunnen worden toegeschreven aan het veranderproces dat samen is vormgegeven. Zo wordt meten echt weten.

Tot slot

De zorg verdient meer dan een dashboard met KPI’s. Ze verdient ruimte voor reflectie, samenwerking en betekenisvolle verandering. Zonder deze ingrediënten zullen transformaties niet duurzaam zijn, ingehaald worden door over elkaar buitelende projecten en transformatieplannen en zullen indicatorenlijstjes in rapporten verdwijnen. Door te werken vanuit een gedeelde verandertheorie, te leren in plaats van alleen maar af te rekenen, en te werken aan onderbouwd vertrouwen, maken we de weg vrij voor echte impact.

Lees ook het eerdere opinieartikel Hoofdlijnenakkoord: voorkom pleisters plakken