Stel je vraag aan

Marloes Berkelaar

Samenwerkingsafspraken in Centraal Gelderland

Laatst bijgewerkt op: 26-02-2026

Om samenwerking te organiseren tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (SO) en kleinschalige woonvormen (KWV) in Centraal Gelderland zijn onder begeleiding van een projectgroep met vertegenwoordigers van de drie partijen afspraken gemaakt rond medisch generalistische zorg (MGZ) voor ouderen, en de ondersteuning door een SO in spoed en reguliere zorg. 

De regio Centraal Gelderland bestaat uit de gemeenten: Arnhem, Doesburg, Duiven, Lingewaard, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rozendaal, Westervoort en Zevenaar. Hiervoor zijn samenwerkingsafspraken beschreven. Deze zijn verdeeld in drie onderdelen:   

  1. beschikbaarheid en bereikbaarheid
  2. vraagverheldering en taakverdeling  
  3. kwaliteit  

Per onderdeel volgt een overzicht van aanvullende documentatie en bestaande informatie die van pas komt. Voor iedere samenwerking die start geldt: de KWV, huisarts en SO zijn samen verantwoordelijk voor het voeren van het gesprek over het vormgeven van de samenwerking.

A. Beschikbaarheid en bereikbaarheid

Bij de start van een nieuwe woonvoorziening is het belangrijk tijdig duidelijke afspraken te maken over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de medische zorg. Hieronder staan de uitgangspunten voor de samenwerking tussen de betrokken zorgverleners.

  • Uiterlijk een jaar voor oplevering van de woonvorm neemt de KWV het initiatief tot gesprek over het organiseren van samenwerking met huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO)
      • De KWV informeert Regionale Huisartsen Organisatie (RHO) Onze Huisartsen en geeft aan: 
          • of zij zelf een huisarts benaderen
          • of zij hulp willen van de RHO bij het leggen van de eerste contacten 
  • Bij aangaan samenwerking de afspraken schriftelijk vastleggen in LHV modelovereenkomst, met eventuele aanvullende afspraken (zie de vervolgonderdelen) op maat.
  • Maak afspraken over de verdeling van de Medisch Generalistische Zorg (MGZ) en de verantwoordelijkheden van alle betrokkenen:  
      • De huisarts levert de huisartsgeneeskundige zorg (via inschrijving van de patiënt in de praktijk). 
      • Afspraken over complexe ouderenzorg (incl. probleemgedrag) op initiatief van de KWV, in afstemming met de huisarts. 
      • Aandachtspunten bij afspraken over beschikbaarheid van de SO:
          • Helderheid over welke vormen van zorg (bijv. telefonische consultatie/ deelname aan MDO/ maandelijkse visite/ consultatie op afroep) en specifieke expertise bij SO te verkrijgen is en hoe.
          • SO is aanspreekbaar bij gedragsproblemen. 
          • Telefonische consultatie 24/7 (indien wenselijk).
    • Betrokkenen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het organiseren van de totale MGZ inclusief de avond-, nacht, en weekendzorg (ANW).
    • Leg de werkafspraken vast (basis: Handreiking Samenwerking HA en SO van LHV en Verenso). 
  • Via de modelovereenkomst ‘Samenwerkingsovereenkomst huisarts(praktijk) en (geclusterde) woonvoorziening’ van de LHV, VGN en Actiz worden ook de afspraken tussen KWV, huisarts en HAP geregeld. 
  • KWV en huisarts maken afspraken over triage voorafgaand aan contact met de HAP (zie B).

Te benutten documenten:  

Goede voorbeelden uit de regio

Groeiend vertrouwen tussen 2 locatiemanagers, 5 huisartsen en 1 SO

Ralph en Rina Kos hebben in Oosterbeek Het Gastenhuis opgezet: een kleinschalige locatie voor ouderen met dementie.
Verhaal Interview

Het voordeel van kleinschaligheid in medisch generalistische zorg

Waar in een aantal regio’s huisartsen de komst van een kleinschalige woonvoorziening niet toejuichen, waren het in Renkum juist de huisartsen die het initiatief namen tot een kleinschalige locatie voor ouderen met dementie.
Verhaal Praktijkverhaal

Team van binnen en buiten kleinschalige woonvoorziening lost het gezamenlijk op

Huisartsenpraktijk De Raepop in Arnhem levert, met ondersteuning van een specialist ouderengeneeskunde, zorg aan woonzorgorganisatie Bloezem in Schaarsbergen.
Verhaal Praktijkverhaal

B. Vraagverheldering en taakverdeling

Heldere vraagverheldering en een duidelijke taakverdeling zijn essentieel voor goede medische zorg binnen de woonvoorziening. Hieronder staan de uitgangspunten voor afstemming van rollen en verantwoordelijkheden tussen de betrokken zorgverleners.

  • Uitgangspunt in de vraagverheldering is breed te kijken naar gezondheid, niet onnodig te medicaliseren. Niet alles is een zorgvraag; soms is er een achterliggende welzijnsvraag. 
  • De KWV is verantwoordelijk voor goede vraagverheldering: die kent de bewoner en diens levensverhaal.
  • Voordat de huisarts ingeroepen wordt in de KWV triage (via stepped care principe) doorlopen (zie ook 6).
  • Voldoende kennis en deskundigheid van het team in de KWV is belangrijk:
      • Maak gebruik van een geriatrisch verpleegkundige of vergelijkbare functie.
  • Desgewenst kan het stappenplan 'Onbegrepen gedrag' (van Verenso) benut worden (door SO/ VS/ PA/ psycholoog).
  • KWV en huisarts en SO maken afspraken over welk model van triage gehanteerd wordt.
      • De KWV heeft een verpleegkundige niveau 4 beschikbaar voor de triage.
  • Wens is 24/7 (telefonisch) terug kunnen vallen op verpleegkundige triage.
  • Aandachtspunt voor KWV: tijdens kantoortijden zoveel mogelijk anticiperend beleid vaststellen (ook met de SO en huisarts) en vastleggen in het dossier (inclusief medicatiebeleid).
  • Maak vooraf afspraken en leg vast wie waarvoor verantwoordelijk is:  
      • Wie is op welke onderdelen regiebehandelaar?  
      • Over welke onderwerpen en onder welke voorwaarden kan SO regiebehandelaar zijn?
      • Overweeg gebruik van een communicatieplatform (bijvoorbeeld OZO) om informatie tussen meerdere zorgverleners uit te wisselen.
  • Leg vast hoe gerapporteerd wordt en zorg ervoor dat iedereen op de hoogte blijft van de afspraken. (Zie handreiking Samenwerking huisarts – specialist ouderengeneeskunde van LHV en Verenso).
  • Maak in afstemming tussen KWV, huisarts en SO afspraken over wie verantwoordelijk is voor de proactieve zorgplanning. 
  • Maak gebruik van bestaande afspraken bij verhuizing naar een KWV, aangezien dit een geschikt moment is om deze te actualiseren.
  • Het zorgteam van de KWV is het meest bij de oudere en naasten betrokken en dus verantwoordelijk voor het ter sprake brengen van veranderingen in de proactieve zorgplanning en het vastleggen van beleid.
  • De huisarts of SO kan het gesprek over proactieve zorgplanning initiëren wanneer er medische redenen zijn om afspraken te vernieuwen.
  •  Zorg ervoor dat de afspraken regelmatig terugkomen in het multidisciplinair overleg (MDO) en zo nodig worden aangepast. 
  • Zorg ervoor dat dezelfde afspraken in alle dossiers staan, inclusief de huisarts (en HAP) (zeker ook bij niet-actief beleid).

Te benutten documenten:

C. Kwaliteit

Kwaliteitsafspraken hebben betrekking op de borging van goede medische zorg op locatie, het veilig uitwisselen van medische informatie en het zorgvuldig handelen binnen de kaders van de Wet zorg en dwang. Hieronder staan de uitgangspunten die hiervoor richting geven. 

  • Ten aanzien van de kwaliteit van de zorg gelden wettelijke bepalingen en professionele standaarden (zie Inkoopvoorwaarden Menzis, Generiek Kompas, LHV overeenkomst, branchevereniging BVKZ).
  • Maak waar mogelijk regionale afspraken over investeren in leren & ontwikkelen, bijvoorbeeld:
      • (bij)scholing 'Klinisch redeneren'
      • kennis over de Wet zorg en dwang
  • Draag zorg voor goede informatieoverdracht en dossiervorming waarin KWV, huisarts en SO in één systeem kunnen, zeker ook t.a.v. medicatie.
  • De KWV locatie heeft een samenwerkingsovereenkomst met afspraken tussen de locatie en de betrokken apotheek die jaarlijks besproken en zo nodig bijgesteld worden.
  • KWV draagt zorg voor bekwame en bevoegde medewerkers, met kennis over de Wet Zorg en Dwang en voor een onafhankelijke WZD-functionaris.
  • WZD mag alleen toegepast worden als de locatie is opgenomen in het locatieregister WZD. 
  • Beslissingen over de inzet van onvrijwillige zorg behoren tot de verantwoordelijkheid van de SO. 

Te benutten documenten en informatie:

Vorige

Volgende

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief!

Met onze nieuwsbrief blijf je wekelijks op de hoogte van alle trends en ontwikkelingen in de langdurige zorg.

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief!