- Uiterlijk een jaar voor oplevering van de woonvorm neemt de KWV het initiatief tot gesprek over het organiseren van samenwerking met huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SO)
- De KWV informeert RHO OnzeHuisartsen en geeft aan:
- of zij zelf een huisarts benaderen
- of zij hulp willen van de RHO bij het leggen van de eerste contacten
- De KWV informeert RHO OnzeHuisartsen en geeft aan:
- Bij aangaan samenwerking de afspraken schriftelijk vastleggen in LHV modelovereenkomst, met eventuele aanvullende afspraken (zie de vervolgonderdelen) op maat.
Geleerde lessen Centraal Gelderland
Laatst bijgewerkt op: 11-06-2025
Vanuit het doel uniforme samenwerking te organiseren tussen huisartsen, Specialisten Ouderengeneeskunde (SO) en kleinschalige woonvormen (KWV) in Centraal Gelderland is het voorstel op drie onderdelen afspraken te maken en randvoorwaardelijke zaken te regelen rond Medisch Generalistische Zorg (MGZ) voor ouderen, evenals de ondersteuning door een SO in spoed en reguliere zorg.
Deze pagina beschrijft de drie onderdelen:
- Beschikbaarheid en bereikbaarheid
- Vraagverheldering en taakverdeling
- Kwaliteit
Per onderdeel volgt een overzicht van aanvullende documentatie en informatie die erbij opgesteld wordt of waarnaar verwezen wordt.
A. Beschikbaarheid en bereikbaarheid
- Maak afspraken over de verdeling van de Medisch Generalistische Zorg (MGZ) en de verantwoordelijkheden van alle betrokkenen:
- De huisarts levert de basiszorg (via inschrijving van de patiënt in de praktijk).
- Afspraken over complexe ouderenzorg (incl. probleemgedrag) op initiatief van de KWV, in afstemming met de huisarts.
- Aandachtspunten bij afspraken over beschikbaarheid van de SO:
- Over de regiobrede beschikbaarheid van SO-dienstverlening in de eerstelijn in Centraal Gelderland worden momenteel regionaal afspraken gemaakt.
- Telefonische consultatie 24/7 (indien wenselijk)
- Helderheid over welke vormen van zorg (bijv. telefonische consultatie/ deelname aan MDO/ maandelijkse visite/ consultatie op afroep) en specifieke expertise bij SO te verkrijgen is en hoe
- SO is aanspreekbaar bij gedragsproblemen.
- Betrokkenen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het organiseren van de totale MGZ inclusief de avond-, nacht, en weekendzorg (ANW).
- Leg de werkafspraken vast (basis: Handreiking Samenwerking HA en SO van LHV en Verenso)
- Via de modelovereenkomst van de LHV worden ook de afspraken tussen KWV, huisarts en HAP geregeld
- Zie art. 2.6: 'De HAP is bereid de acute zorg voor de bewoners tijdens de ANW uren op zich te nemen, met ondersteuning van de in art. 2.4 genoemde beschikbare Specialist Ouderengeneeskunde.'
- KWV en huisarts maken afspraken over triage voorafgaand aan contact met de HAP (zie B).
Aanvullende informatie
Te benutten documenten:
- Standaard modelovereenkomst LHV: Overeenkomst Huisartsenzorg in geclusterde woonzorgvoorzieningen (of een variant die daarop gebaseerd is). Bekijk de LHV-modelovereenkomst Huisarts, huisartsenpost en woonzorginstelling - LHV
- Landelijke convenant MGZ zorg voor WLZ patiënten
- Handreiking Samenwerking HA en SO van LHV en Verenso
- Schema Huisartsenzorg per woonvorm en Wlz-indicatie - LHV
B. Vraagverheldering en taakverdeling
- Uitgangspunt in de vraagverheldering is breed te kijken naar gezondheid, niet onnodig te medicaliseren. Niet alles is een zorgvraag; soms is er een achterliggende welzijnsvraag.
- De KWV is verantwoordelijk voor goede vraagverheldering: die kent de bewoner en diens levensverhaal.
- Voordat de huisarts ingeroepen wordt in de KWV triage (via stepped care principe) doorlopen (zie ook 5)
- Voldoende kennis en deskundigheid van het team in de KWV is belangrijk:
- Maak gebruik van een geriatrisch verpleegkundige of vergelijkbare functie
- Desgewenst kan het stappenplan ‘Onbegrepen gedrag’ (van Verenso) benut worden (door SO/ VS/ PA)
- KWV en huisarts en SO maken afspraken over welk model van triage gehanteerd wordt.
- Het minimale deskundigheidsniveau van de triagist wordt vastgesteld.
- Wens is 24/7 terug kunnen vallen op verpleegkundige triage, zo nodig regionaal georganiseerd.
- Aandachtspunt voor KWV: tijdens kantoortijden zoveel mogelijk anticiperend beleid vaststellen en vastleggen in het dossier (inclusief medicatiebeleid).
- Maak vooraf afspraken en leg vast wie waarvoor verantwoordelijk is:
- Wie is op welke onderdelen regiebehandelaar?
- Over welke onderwerpen en onder welke voorwaarden kan SO regiebehandelaar zijn?
- Leg vast hoe gerapporteerd wordt en zorg ervoor dat iedereen op de hoogte blijft van de afspraken. (Zie handreiking Samenwerking huisarts – specialist ouderengeneeskunde van LHV en Verenso)
- Maak in afstemming tussen KWV, huisarts en SO afspraken over wie verantwoordelijk is voor de proactieve zorgplanning.
- Maak gebruik van bestaande afspraken bij verhuizing naar een KWV, aangezien dit een geschikt moment is om deze te actualiseren.
- Het zorgteam van de KWV is het meest bij de oudere en naasten betrokken en dus verantwoordelijk voor het ter sprake brengen van veranderingen in de proactieve zorgplanning en het vastleggen van beleid.
- De huisarts of SO kan het gesprek over proactieve zorgplanning initiëren wanneer er medische redenen zijn om afspraken te vernieuwen.
- Zorg ervoor dat de afspraken regelmatig terugkomen in het MDO en zo nodig worden aangepast.
- Zorg ervoor dat dezelfde afspraken in alle dossiers staan, inclusief de huisarts (en HAP). (zeker ook bij niet-actief beleid.)
Aanvullende informatie
Te benutten documenten:
- Stappenplan 'Onbegrepen gedrag' Verenso
- Handreiking Samenwerking huisarts – specialist ouderengeneeskunde van LHV en Verenso
- Landelijk triage instrument: Sbar
C. Kwaliteit
- Ten aanzien van de kwaliteit van de zorg gelden wettelijke bepalingen en professionele standaarden (zie Inkoopvoorwaarden Menzis, Generiek Kompas, LHV overeenkomst, branchevereniging BVKZ)
- Maak waar mogelijk regionale afspraken over investeren in leren & ontwikkelen, bijvoorbeeld:
- (bij)scholing ‘Klinisch redeneren’
- kennis over de Wet Zorg en Dwang
- Draag zorg voor goede informatieoverdracht en dossiervorming waarin KWV, huisarts en SO in één systeem kunnen, zeker ook t.a.v. medicatie.
- De KWV locatie heeft een samenwerkingsovereenkomst met afspraken tussen de locatie en de betrokken apotheek die jaarlijks besproken en zo nodig bijgesteld worden.
- KWV draagt zorg voor bekwame en bevoegde medewerkers, met kennis over de Wet Zorg en Dwang (zie ook 8).
- Wens is de (onafhankelijke) Wzd-functionaris bij voorkeur regionaal te organiseren.
Aanvullende informatie
Te benutten documenten:
- Inkoopvoorwaarden specifieke zorgverzekeraar (verschilt per zorgverzekeraar)
- Generiek Kompas
- Landelijke convenant MGZ zorg voor Wlz-patiënten
- Kwaliteitsborging bij KWV voor leden branchevereniging BVKZ